原發(fā)性頭痛的病因及其治療

(山東大學附屬省立醫(yī)院，濟南250021)

原發(fā)性頭痛主要指偏頭痛、緊張行頭痛、叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛、其他原發(fā)性頭痛。

1 偏頭痛

1.1 病因及發(fā)病機制 病因:①遺傳因素:研究證實，偏頭痛有明顯遺傳傾向，超過半數(shù)的病例(約60%)可查到遺傳因素，但遺傳方式尚未確認。從家庭成員的分布上看與隱性遺傳不同，屬于常染色體顯性遺傳有不完全性的外顯率，但也有學者認為是隱性遺傳伴不完全性的外顯率。②內(nèi)分泌因素:偏頭痛多見于青春期女性，在月經(jīng)期發(fā)作頻繁，妊娠時發(fā)作停止，分娩后可再發(fā)，而在更年期后逐漸減輕或消失，口服避孕藥可誘發(fā)偏頭痛。③飲食因素:經(jīng)常食用奶酪、巧克力、刺激性食物或抽煙、喝酒的人易患偏頭痛。④其他因素:情緒緊張、精神創(chuàng)傷、憂慮、焦慮、饑餓、失眠、外界環(huán)境差及氣候變化亦可誘發(fā)偏頭痛。發(fā)病機制:①血管源性假說:Wolff認為，顱內(nèi)動脈收縮導致皮層缺血，出現(xiàn)視覺障礙等先兆癥狀，后頸外動脈系統(tǒng)擴張，引起頭痛發(fā)作，組織內(nèi)的血管周圍的血管活性多肽和刺激性的無菌性炎癥使頭痛加劇。②神經(jīng)源性假說:該學說100多年前由Liveing提出，目前臨床上支持此觀點，并提出偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)源性紊亂伴有繼發(fā)性血管運動改變的假說。③血管神經(jīng)壓迫學說:研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者頭皮局部均有各種原因造成的血管對神經(jīng)的壓迫;存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的NO在偏頭痛發(fā)生中起重要作用，其不僅擴張血管，還可引發(fā)神經(jīng)源性炎癥，激活傷害感覺神經(jīng)源的敏感性，介導機體內(nèi)痛覺信號的傳導，從而放大其生物學作用，致使痛覺發(fā)生。

1.2 臨床表現(xiàn) 偏頭痛是神經(jīng)內(nèi)科患者較常見的主訴，主要表現(xiàn)為與脈搏一致的搏動性痛或脹痛。發(fā)作常在白天，但夜間仍可發(fā)作。頭痛發(fā)作時一般都局限于頭的一側(cè)，逐漸加重，幾分鐘或1～2 h達到高峰，出現(xiàn)惡心、嘔吐后有所好轉(zhuǎn)，在安靜、黑暗環(huán)境內(nèi)或睡眠后可緩解。可持續(xù)幾個小時乃至幾天，隨后頭痛逐漸減弱或消失。部分表現(xiàn)為非搏動性鈍痛，少數(shù)表現(xiàn)為頭部刺痛或有打擊感。壓迫頭痛部位的動脈或病側(cè)頸動脈或眼球可使頭痛減輕，去除壓迫后疼痛再現(xiàn)。典型偏頭痛患者呈周期性發(fā)作，女性多見，發(fā)病前可出現(xiàn)視物模糊、閃光、幻視、盲點、眼脹、情緒不穩(wěn)，幾乎均有怕光表現(xiàn)，數(shù)分鐘后即出現(xiàn)一側(cè)性頭痛，頭痛劇烈時可有血管搏動感或眼球跳出感。

普通型偏頭痛占頭痛患者的80%，發(fā)病前無明顯先兆癥狀，部分患者在發(fā)病前有精神障礙、疲勞、哈欠、食欲不振、全身不適等表現(xiàn)，女性月經(jīng)來潮、飲酒、空腹饑餓時也可誘發(fā)疼痛。頭痛多呈緩慢加重，疼痛部位可為一側(cè)或雙側(cè)，也有的為整個頭部，疼痛的程度也較典型性偏頭痛輕。部分患者可出現(xiàn)家族性偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛、腹型偏頭痛、眼肌麻痹性偏頭痛等。

1.3 預防和治療

1.3.1 生活預防 少吃奶酪、巧克力、牛奶、乳酸飲料等富含酪胺酸的食品。咖啡因會刺激神經(jīng)系統(tǒng)，并干擾睡眠，喝多上癮，而戒咖啡時則會引發(fā)偏頭痛;酒精類飲料會引發(fā)頭痛，特別是紅酒含有更多誘發(fā)頭痛的化學物質(zhì)。工作壓力大者可泡溫水浴，或嘗試肌肉放松性活動，有規(guī)律的體育運動。盡量避免強烈的光、吵雜的環(huán)境。避免過度勞累和憂慮、焦慮等情緒，保證良好和充足的睡眠，

1.3.2 藥物預防 每月頭痛發(fā)作3次以上者應考慮預防性用藥。該類藥物需每日服用，用藥后至少2周才能見效。①普萘洛爾:對50% ～70%的患者有效，1/3患者發(fā)作次數(shù)可減少一半以上。常用劑量為10 mg/次，1日3次。②苯噻啶:有抗組胺、抗膽堿能及抗緩激肽作用。常用劑量為0.5 mg，1次/d，緩慢增加到3次/d，持續(xù)治療4～6個月，80%患者頭痛改善或停止發(fā)作。不良反應有嗜睡和疲勞感，能增加食欲，長期服用會發(fā)胖。③尼莫地平:常用劑量為20～40 mg，3次/d，可出現(xiàn)頭昏、頭脹、惡心、嘔吐、失眠或皮膚過敏等不適。④丙戊酸鈉:100～400 mg，3次/d。⑤阿米替林:為三環(huán)類抗抑郁藥，能阻止5-HT的重攝取。對偏頭痛伴有緊張性頭痛者有效。常用劑量為75～150mg/d。一般情況下，上述藥物應用至少2周方見效。若有效應持續(xù)服用6個月，隨后逐漸減量到停藥。

1.3.3 藥物治療 目前常用非甾體消炎藥等止痛藥對癥治療。鈣通道阻滯劑(如尼莫地平)、5羥色胺受體激動劑曲坦類藥物(舒馬曲坦等)及麥角胺制劑治療頭痛有暫時止痛作用，停藥后可復發(fā)。此類藥物不良反應較大，不能長期或過量服用。

2 緊張性頭痛

緊張性頭痛又稱肌收縮性頭痛，是一種頭部的緊束、受壓或鈍痛感。多與日常生活中的應激有關，也可能是焦慮癥或抑郁癥的特征性癥狀之一。

2.1 病因 可能原因:①焦慮或憂郁伴隨精神緊張;②頭痛或身體其他部位疼痛的一種繼發(fā)癥狀;③頭、頸、肩胛帶姿勢不良。

2.2 臨床表現(xiàn) 以女性為多，多在30歲前后發(fā)病，主要癥狀:①頭痛多位于兩額及枕、頸部，呈持續(xù)性鈍痛，頭部有緊箍感和重壓感，不伴惡心和嘔吐;②頭痛可于晨間醒來時或起床后不久出現(xiàn)，可逐漸加重呈持續(xù)性;③可與偏頭痛并存;④排除腦腫瘤、高血壓、癲癇和青光眼等所致頭痛;⑤輔助檢查正常。

2.3 預防 早晚注意保暖;忌食辛辣、油膩食物;戶外鍛煉，緩解、放松情緒，減輕壓力，做深呼吸調(diào)節(jié)緊張抑郁情緒。保證規(guī)律及重組睡眠。

2.4 治療 藥物治療多采用溫和的非麻醉性止痛藥(如非類固醇性抗炎類藥物)及肌松弛藥和較緩和的鎮(zhèn)靜藥，亦可應用抗抑郁藥。一般多以口服方式給藥。①布洛芬:除用于緊張性頭痛外也適用于肌肉和關節(jié)痛止痛屬暫時性，其作用為抑制前列腺素合成，提高細胞內(nèi)cAMP，改善血小板功能。口服劑量為200～400 mg/次。②萘普生:通過抑制地諾前列素(前列腺素)的合成而起止痛抗炎作用。口服劑量為100～200 mg/次，2～3次/d。③阿米替林:既是去甲腎上腺素再攝取抑制藥，又是5-羥色胺再攝取的抑制藥。以前認為后者為本藥止痛的主要途徑，但近年研究認為上述兩種作用對止痛效果并無差別并且頭痛的改善是間接的，是由抗抑郁的效果所介導，口服劑量開始為75 mg/d，以后漸增至150 mg/d分次服用，不良反應為惡心、嘔吐乏力、困倦頭昏及失眠等，有嚴重心臟病及青光眼者忌用。④乙哌立松:屬骨骼肌松弛藥除可抑制肌張力過高并可抑制疼痛反射活動。口服劑量150 mg/d分次服用。不良反應為惡心、嘔吐胃部不適、腹瀉、乏力、困倦及站立不穩(wěn)，有藥物過敏史肝臟疾病者慎用;孕婦及哺乳期婦女禁用。非藥物治療:①訓練坐位、站立、睡眠及工作時頸部和頭部的正確姿勢;②進行改善頭部位置和俯臥位練習，加強頸后部肌肉的運動;③背和肩部行中至深部按摩;④被動伸展斜角肌斜方肌上部、提肩肌和頸前部肌肉;⑤針刺、按摩或配合物理及心理治療。

3 叢集性頭痛

叢集性頭痛又稱組織胺性頭痛、睫狀神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)痛、偏頭痛性神經(jīng)痛。是一種多見于中年男性呈周期性叢集性發(fā)作、部位固定于一側(cè)眼眶及其周圍的劇烈頭痛，一般無前兆。一般無家族史，頭痛發(fā)作時用鎮(zhèn)痛安定類藥物效果不佳。

3.1 病因及發(fā)病機制 病因尚不明，一般認為是顱內(nèi)、顱外血管擴張所致;Horton氏認為，與組織胺關系密切(間歇期內(nèi)皮下注射組織胺，60%可誘發(fā)頭痛，且血中組織胺之增高和消退均非常迅速。叢集性頭痛的發(fā)病機制尚未完全清楚，有以下幾種觀點:①血管源學說:某些擴血管藥物如硝酸甘油組胺、乙醇等可誘發(fā)叢集性頭痛發(fā)作，而縮血管藥物如麥角胺、去甲腎上腺等可使之緩解。研究發(fā)現(xiàn)，叢集性頭痛發(fā)作時痛側(cè)海綿竇段大腦中動脈管徑擴大，發(fā)作停止后縮小。經(jīng)顱多普勒檢查叢集性頭痛發(fā)作時痛側(cè)大腦中動脈平均血流速度明顯高于對側(cè)也高于緩解期，而痛側(cè)大腦前動脈流速低于對側(cè)，熱成像檢查發(fā)現(xiàn)痛側(cè)眶區(qū)散熱增加。有人發(fā)現(xiàn)叢集性頭痛叢集發(fā)作期眶上靜脈及海綿竇有炎性改變導致眼靜脈回流障礙并激活疼痛神經(jīng)纖維引起眼痛、流淚、鼻塞流涕等癥狀。②神經(jīng)源學說:叢集性頭痛發(fā)作疼痛均發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)，提示與三叉神經(jīng)有關。可能是三叉神經(jīng)受到逆行性刺激誘發(fā)P物質(zhì)和其他血管活性肽釋放，引起血管擴張而頭痛。疼痛發(fā)作側(cè)的自主神經(jīng)癥狀提示交感神經(jīng)興奮性降低副交感神經(jīng)興奮性增高，說明自主神經(jīng)功能障礙在叢集性頭痛發(fā)病中起一定作用。實驗發(fā)現(xiàn)眶上靜脈及海綿竇炎癥可能損害交感神經(jīng)纖維，引起自主神經(jīng)癥狀。因此可以認為血管因素和神經(jīng)因素在頭痛發(fā)作中可能共同起作用。叢集性頭痛發(fā)作有明顯周期性，有人提出可能存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如源于下丘腦后部調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的神經(jīng)元功能障礙，下丘腦前部如視上核與生物鐘節(jié)律有關的神經(jīng)功能紊亂。生物鐘受5-HT調(diào)節(jié)，某些治療叢集性頭痛的藥物可加強5-HT能神經(jīng)傳導，提示有5-HT能神經(jīng)的功能障礙。③組胺學說:組胺是一種強血管擴張藥，部分叢集性頭痛患者血中組胺增高，皮下注射組胺可以誘發(fā)患者頭痛發(fā)作，叢集性頭痛的臨床癥狀很像組胺反應，應用組胺脫敏治療對部分患者有效，此外有人發(fā)現(xiàn)，叢集性頭痛患者痛側(cè)顳部皮膚肥大細胞增多，活性增強，該細胞能合成和釋放某些血管活性物質(zhì)，如組胺、5-HT等。

3.2 臨床表現(xiàn) 急性發(fā)作型典型表現(xiàn)為一連串密集的頭痛發(fā)作，發(fā)作呈周期性，無前驅(qū)癥狀。發(fā)作時疼痛從一側(cè)眼窩周圍開始，急速擴展至額顳部，嚴重時可涉及對側(cè)。呈搏動性，兼有鉆痛或灼痛，可于睡眠中痛醒。頭痛固定于一側(cè)眼及眼眶周圍，初感一側(cè)眼及眼眶周圍脹感或壓迫感，數(shù)分鐘后，迅速發(fā)展為劇烈脹痛或鉆痛，并向同側(cè)額顳部和頂枕部擴散，同時伴疼痛側(cè)球結(jié)膜充血流淚、流涕、出汗、眼瞼輕度水腫，少有嘔吐，60% ～70%患者發(fā)作時病側(cè)出現(xiàn)Horner's征。頭痛緩解后仍可從事原有活動。每天可發(fā)作1～2次，每次發(fā)作持續(xù)時間約數(shù)十分鐘或2～3 h，發(fā)作快，消失亦快，緩解時間很長。患者少有后遺的疲乏或嗜睡情況，頭痛每天有規(guī)律地在大致相同的時間發(fā)生，常于午后或凌晨發(fā)作。飲酒或硝酸甘油可以激發(fā)頭痛發(fā)作。頭痛常局限于同一側(cè)。

叢集性頭痛分為急性發(fā)作性和慢性發(fā)作性，叢集性發(fā)作可持續(xù)數(shù)周乃至數(shù)月后緩解，一般1 a發(fā)作1～2次，有的患者發(fā)病有明顯季節(jié)性，以春秋季多見，叢集性頭痛緩解期可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，60歲以上患者少見，提示其病程有自行緩解傾向。慢性叢集性頭痛較少見，占叢集性頭痛10%，可由發(fā)作性轉(zhuǎn)為慢性，也可以自發(fā)作后不緩解變成持續(xù)性，慢性叢集性頭痛臨床癥狀與急性發(fā)作性叢集性頭痛臨床癥狀相同，癥狀持續(xù)發(fā)作1 a以上或雖有間歇期但不超過14 d。組織胺試驗可誘發(fā)典型疼痛即可診斷。

3.3 治療 頭痛發(fā)作時用鎮(zhèn)痛安定類藥物效果不佳，舒馬普坦或二氫麥角胺可迅速緩解頭痛。潑尼松40～60 mg/d口服1周，疼痛可在數(shù)小時內(nèi)消退，第2周逐漸減量至停藥。口服麥角胺1～2 mg，或在每天發(fā)作前服，預防發(fā)作或減輕發(fā)作時的癥狀，連服10～14 d。舒馬普坦是5-HT受體激動藥，與5-HT受體結(jié)合從而抑制5-HT的擴血管作用，使血管收縮達到治療目的。可以滴鼻，皮下或靜脈注射1～2 mg/次，每天不超過6 mg，用藥后如出現(xiàn)胸悶、胸部發(fā)緊應立即停用。鈣離子拮抗藥，如氟桂利嗪每晚5～10 mg口服。抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉口服，部分患者有效。可以試用組胺脫敏治療，無效的患者可試用神經(jīng)阻滯療法，如利多卡因蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯，眶上神經(jīng)或眶下神經(jīng)酒精注射，射頻三叉神經(jīng)節(jié)阻滯。發(fā)作時面罩吸氧或高壓氧治療，常可快速終止發(fā)作。使用面罩吸氧，流量為7 U/min，吸入時間為10～15 min。