尿道成形術治療小兒尿道下裂48例療效體會

劉 巖，張 弘

(遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧 錦州 121001)

尿道下裂是小兒重建泌尿外科中比較復雜的問題，手術效果不僅與年齡有關，也與疾病本身的特點(組織結構小，性腺的內分泌功能低下)有關［1］。2008年3月～2010年3月，我們對48例尿道下裂患兒行尿道下裂分期尿道成形術，取得了較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 尿道下裂患兒48例;年齡1.5～13(9.6±2.4)歲。其中陰莖頭及冠狀溝型9例，陰莖體型36例，陰囊型3例;合并輕到中度陰莖下曲畸形(根據手術中包皮脫鞘后所見)19例，再次手術者4例。血睪酮水平7～8 nmol/L。3例重度尿道下裂及并發雙側隱睪者檢查雙側腹股溝及盆腔彩超，經染色體檢查排除真兩性畸形。

1.2 手術方法 ①18例尿道下裂位置距離根部＜2 cm者行埋藏皮條法尿道成形術:在陰莖腹側環繞尿道口設計一寬1.3～1.4 cm的皮條，到冠狀溝區向一側延長，可制成足夠長度的皮條通過陰莖頭隧道，到達陰莖頭部尿道外口。按切口設計切開陰莖腹側皮膚，將陰莖腹側皮條卷成尿道，留置7～10 F、成硅橡膠導尿管。將皮條兩側的皮膚掀起，盡可能保留真皮下血管網，并將尿道口周皮膚掀起，將兩側掀起的皮膚內翻卷成管狀，用5-0可吸收縫線縫合皮膚及真皮下層，雙層交錯縫合。術畢拔除導尿管。在冠狀溝腹側包皮兩翼作橫切口，使包皮制成滑行組織瓣，移行用于修復陰莖腹側創面。創面閉合時宜作“Z”成形，避免陰莖腹側直線癱痕，該層皮膚宜作兩層縫合。②16例尿道下裂位置距離根部≥2 cm者行包皮島狀皮瓣尿道下裂一期整形術:在陰莖腹側環尿道口設計一個斜向陰莖背側的斜形包皮島狀皮瓣，長度應略長于尿道口到陰莖頭的距離，皮瓣的寬度為1.2～1.4 cm。在陰莖頭設計“V”形瓣。而橫形包皮島狀皮瓣則設計在背側包皮的內板，寬度等于再造尿道的長度;皮瓣的高度等于尿道皮瓣的寬度為1.2～1.4 cm。同時在陰莖頭部設計“V”形瓣。矯正彎曲陰莖。在陰莖腹側切口內，向兩側分離皮瓣，切除造成陰莖彎曲的纖維束。在尿道內留置7～10 F導尿管。切開皮膚，斜形包皮島狀皮瓣宜將皮瓣充分分離，直到陰莖根部，保留包皮皮瓣的系膜部分不受損害。而橫形包皮島狀皮瓣則在背側包皮的內板切開包皮，制造成島狀皮瓣，在包皮系膜內可見半透明的細小血管分支，類似腸系膜樣。將游離的包皮島狀皮瓣圍繞導尿管，卷成管狀，制成尿道，再造的尿道近端與原尿道口吻合。為防止尿道吻合口狹窄，使吻合口呈橢圓形，可加以插入三角瓣吻合，或作吻合口“Z”成形。再造尿道的遠端穿出陰莖頭，將陰莖頭“V”形瓣插入尿道口，進行縫合，以擴大新的尿道口。陰莖腹側皮膚作“Z”成形，關閉陰莖腹側皮膚切口，并留置引流條。③14例尿道下裂皮膚缺損較多或者有過既往手術史者行陰囊島狀皮瓣尿道下裂一期整形術:在陰囊中隔處設計一島狀皮瓣，長度等于再造尿道的長度，寬度為1.2～1.4 cm。在陰莖頭部設計“V”形切口。矯正彎曲陰莖。作陰莖腹側“Z”形切口，分離兩側皮瓣，切除造成陰莖彎曲的纖維束。在原尿道口插入導尿管，將陰莖中隔島狀皮瓣卷成尿道，充分游離島狀皮瓣系膜，使之有足夠的長度到達陰莖頭部，但應以保證皮瓣系膜部血供不受損傷為前提，否則可讓陰莖輕度屈曲，二期進行矯正。將再造尿道近端與原尿道口吻合，遠端穿過陰莖頭，與陰莖頭“V”形瓣縫合，擴大再造的尿道口。陰囊及陰莖皮膚切口作“Z”成形，縫合陰囊及陰莖腹側皮膚，留置引流片。

1.3 尿道下裂治愈標準評定標準［2，3］術后15 d判定療效，治愈標準:正位尿道口;徹底矯正陰莖下彎;陰莖外觀接近正常，成年后有正常勃起功能。

2 結果

43例均為一期治愈，無并發癥，治愈率89.58%;發生術后尿瘺2例(發生率4.17%)，術后半年經尿道修補后治愈;尿道狹窄3例(發生率6.25%)，經尿道擴張后好轉。術后住院(8.4±0.5)d。

3 討論

尿道下裂是一種較常見的先天性男性生殖器畸形，表現為陰莖短小，向腹側彎曲，尿道口異位，常合并隱睪、單睪丸、睪丸發育不良等其他畸形。患兒表現為不能站立排尿，影響心理發育、成年后性生活及生育能力。尿道成形術是治療尿道下裂的方法，主要目的是矯正陰莖下曲畸形，重建尿道。手術要解決許多問題，包括下裂的尿道、陰莖下曲、球型龜頭伴頭巾樣包皮及陰囊分裂等。尿道下裂主要的解剖異常為尿道外口異位、陰莖下曲、頭巾樣包皮。根據尿道開口的解剖位置可將尿道下裂分為龜頭型、冠狀溝型、陰莖型、陰莖陰囊型、陰囊型和會陰型。Buckett則根據陰莖下曲糾正后尿道口的位置將尿道下裂分為前、中、后尿道下裂。20世紀60年代初，許多學者提出一期手術修復尿道下裂。隨著新技術的開展及完善，對陰莖下曲起源的認識有了改變。人工勃起技術能使陰莖下曲的糾正更為理想，并為進一步改進技術開辟了道路，使一期手術修復尿道下裂的地位得到鞏固。Duckeet等［2］描述了手術修補不同類型尿道下裂的特殊技術，并提出了尿道下裂學的概念。其中經典的Hodgson一期尿道成形術［4］和保留尿道板的一期尿道成形術［5，6］均有較深遠的影響。尿道成形術主要有Gecil尿道成形術和Dens-Browne尿道成形術。本研究對三種不同類型患者分別采用不同的手術方式，結果顯示一期治愈率達89.58%。可能機制:對于尿道下裂位置距離根部在2 cm以內者，手術時可利用局部皮瓣，且陰莖根部皮膚游離度高，有利于局部皮瓣轉移;對于尿道下裂位置距離根部在2 cm以上者，陰囊皮瓣轉移修復供血的風險較大，但包皮皮瓣轉移有便利條件;對于尿道下裂皮膚缺損較多或者有過既往手術史者，其陰莖部位多有瘢痕組織，術中需將瘢痕切除，多有稍大面積皮膚缺損、陰囊皮膚較松弛，可提供大量皮膚供區。

手術的并發癥主要有尿道口狹窄、龜頭開裂及尿道口回縮、尿道皮膚瘩和尿道狹窄。對尿道下裂手術后出現并發癥的患者，應詳細了解病史、既往的手術記錄，認真進行體格檢查。估計局部皮膚的可利用程度、陰莖下曲的程度(嚴重者重建手術前應重新予以糾正)，行逆行性及排尿期尿道造影以了解尿道(包括既往手術形成的新尿道)的情況，必要時行內鏡檢查以了解尿道病變的范圍及海綿體纖維化的程度、尿道皮膚瘺、尿道內毛發、尿道憩室等情況。對既往尿道下裂手術修補失敗的患者［7］，尿道重建手術常常很困難。這主要是由于腹側陰莖下曲未得到完全糾正或再次發生陰莖下曲、尿道皮膚瘺、瘺口遠段的尿道狹窄、尿道憩室和(或)尿道內毛發。這些患者可能經歷過多次手術，陰莖腹側有明顯的癱痕［累及白膜、海綿體和(或)新尿道、陰莖淺筋膜和皮膚］。因為局部缺乏血供良好的陰莖皮膚使重建手術復雜化。此外，尿道床的瘢痕和質量不好的移植物可使手術的并發癥增加。所有患者術后都應留置6 F硅膠導尿管1～2周，應定期擠壓尿道以排出尿道內的分泌物，以防分泌物積累而引起并發癥。

總之，尿道成形術治療小兒尿道下裂效果確切，但應根據患兒病情選擇針對性手術方法。

［1］Snodgrass WT.Tubularized incisde plate urethroplasty for distal hypospadias［J］.J Urol，2010，151(12):464-465.

［2］Duckeet JW.Campbell＇s Urology［M］.6th ed.Philadelphia:Saunders，2009:1893-1916.

［3］Retik AB，Borer JG.Campbell＇s Urology［M］.8th ed.Philadelphia:WB Saunders，2002:2284-2353.

［4］Snodgrass W，Koyle M，Manzoni G，et al.Tubularized，incised plate hypospadias repair:results of a multicenter experience［J］.J Urol，2006，156(23):839-841.

［5］Snodgrass W，Koyle M，Manzoni G，et al.Tubularized，incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias［J］.J Urol，2008，159(9):2129-2131.

［6］Borer JG，Bauer SB，Peters CA，et al.Tubularzed incised plate urethro-plasty:expand use in primary and repeat surgery for hypospadias［J］.J Urol，2010，165(2):581-585.

［7］薛冬，張煒.尿道板縱切卷管尿道成形術治療小兒尿道下裂［J］.中華小兒外科雜志，2004，25(5):425-426.