關節(jié)鏡下手術治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折12例

董祿彬,朱玉琴,石擁云,張 欣

(南京市六合區(qū)人民醫(yī)院,南京 211500)

2008年 10月 ～2010年 10月,我們采用關節(jié)鏡下縫線Endobutton鋼板懸吊固定治療前交叉韌帶(ACL)脛骨止點撕脫性骨折 12例,效果滿意。現(xiàn)報告如下。

臨床資料：本組 12例患者中,男 8例、女 4例,年齡 24～48歲。骨折為左側(cè) 3例、右側(cè) 9例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)損傷 2例,外側(cè)半月板損傷 1例。浮髕試驗陽性 8例,前抽屜試驗陽性6例,Lachman試驗陽性10例。X線檢查,12例均可見脛骨平臺前緣骨塊撕脫。骨折移位程度：Ⅱ度 5例,Ⅲ度 7例。三維 CT重建發(fā)現(xiàn)單純骨折9例,粉碎性骨折3例,骨塊直徑＜5mm 2例、5～10mm 7例、＞10mm 3例。MRI檢查,12例均可見脛骨平臺前緣ACL撕脫的骨塊, ACL實質(zhì)部未見斷裂,但走行迂曲。均為新鮮閉合性骨折,受傷至手術時間 4～10 d。

手術方法：12例均采用腰麻或硬膜外麻醉。在大腿根部上止血帶,外側(cè)放置擋板,驅(qū)血后上止血帶。患者屈膝90°。通過高位前外側(cè)入路和高位前內(nèi)側(cè)入路,交替作為關節(jié)鏡鏡頭入路和操作器械入路。鏡下按順序檢查整個關節(jié),治療合并傷。自高位前外側(cè)入路將鏡頭置入,監(jiān)控下自高位前內(nèi)側(cè)入路插入刮匙、刨刀,清理骨床。隨后用一個頭部呈45°折彎的硬膜外穿刺針套管從前外側(cè)入路插入,自ACL的外側(cè)繞過后側(cè)進入內(nèi)側(cè)間隙,通過一根導線,將 2根 2號Ethibond聚乙烯縫線從外側(cè)入路進入,經(jīng)ACL外側(cè)→后側(cè)→內(nèi)側(cè),最后從前內(nèi)側(cè)入路拉出。而后將固定線在關節(jié)外打結(jié),再推入關節(jié)內(nèi)。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè) 1～2 cm作一約2 cm縱切口,從前內(nèi)側(cè)入路進ACL脛骨定位器,自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口向骨床前內(nèi)側(cè)緣和前外側(cè)緣打入內(nèi)外側(cè)兩個骨隧道。先用克氏針定位,再用 4.5mm空心鉆擴通。伸入抓線器分別將固定線從兩隧道拉出,同時拉緊固定線,復位骨塊。反復屈伸膝關節(jié),檢查膝關節(jié)前向穩(wěn)定性,將固定線結(jié)打緊固定于Endobutton鋼板上。術后2周支具固定,進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓練。術后第 3周開始進行膝關節(jié)功能練習,6周膝關節(jié)屈曲 90°,8周膝關節(jié)屈曲至正常角度、關節(jié)全彎曲鍛煉、完全負重。

結(jié)果：本組手術時間為 40～80m in。術后隨訪 12～18個月。術后 8周,所有骨折均愈合,未出現(xiàn)骨折移位。術后3個月,1例患者有Ⅰ度前抽屜試驗陽性,其余患者前抽屜試驗均陰性。所有患者屈伸膝活動度正常。無腘窩部神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。術后半年Lysholm膝關節(jié)功能評分為83～95分。

討論：ACL撕脫性骨折的治療原則根據(jù)Meyers和Mckeever分型制定：Ⅰ型骨折多主張保守治療,伸膝位石膏固定。對Ⅱ、Ⅲ型骨折多采用手術治療。傳統(tǒng)的手術治療方法有切開復位及鋼絲、螺釘內(nèi)固定,其創(chuàng)傷大,不利于膝關節(jié)功能的早期恢復。關節(jié)鏡的應用,使其治療趨于簡單化,關節(jié)功能恢復快。本組關節(jié)功能在術后 1個月后恢復正常。ACL撕脫性骨折,當采用鋼絲作為固定材料時,由于鋼絲脆性較大,容易斷裂,且關節(jié)鏡下操作時,鋼絲較硬,不利于彎轉(zhuǎn)牽拉,而且ACL撕脫性骨折在復位后重新錯位的傾向很小,所以2根2號Ethibond聚乙烯縫線固定足可以維持復位的要求。如果患者經(jīng)濟條件有限,可不用Endobutton鋼板,直接將固定線打結(jié)于骨隧道外口間,但有固定線被切斷可能,需處理隧道外口至光滑。本組均為新鮮骨折,固定比較容易。如果是陳舊性ACL撕脫性骨折,由于韌帶回縮,將骨折塊拉回到原來骨折部位比較困難,可考慮行ACL重建術。