改良內置管小腸排列術在廣泛粘連性腸梗阻治療中的應用

邵 華,孫 威,蔣本春,王 強

(中國醫科大學附屬盛京醫院,沈陽 110004)

目前,粘連性腸梗阻已逐漸成為腸梗阻的主要類型。反復發作、粘連廣泛的腸梗阻,單純手術松解易復發,反復手術不但加重病情,預后亦差。2003年 1月 ～2010年 1月,我們對 41例廣泛粘連性腸梗阻患者采用改良內置管小腸排列術治療,療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 41例患者中,男 23例,女 18例;年齡19～75歲。有既往手術史者 37例：闌尾炎術后13例,胃潰瘍穿孔行BillrothⅡ胃大部切除術4例,十二指腸潰瘍穿孔行修補加高選擇迷走神經切斷術術后 2例,剖宮產、宮外孕術后 5例,直、結腸手術后 5例,外傷性肝脾破裂術后 1例,膽管術后 2例,小腸穿孔術后 2例,腸套疊術后 1例,胃穿孔修補和闌尾切除術后 1例,剖宮產、闌尾切除和膽囊切除術后 1例。其中曾行 1次腸粘連松解術者 15例、2次和 2次以上者 18例,腸梗阻反復發作但未做過松解手術者 4例。無手術史者 4例,其中腹繭癥 2例,克隆恩病 1例,腸結核 1例。納入標準：腹腔內已有廣泛粘連(如粘連性腸梗阻)又經剝離的患者,手術發現有大面積腸管漿膜層損傷的患者。

1.2 手術方法 術前禁食、胃腸減壓,糾正水電解質及酸堿平衡失調。如腹膜刺激征明顯或疑有腸壞死者則予以急診手術探查。既往有手術史者一般不采用原切口。手術入腹后全面探查,先鈍性和銳性分離粘連,游離全部腸管,腸管嚴重擴張者予以減壓;如有腸絞窄、腸壞死或破損過多無法修補者行腸切除、腸吻合術。對進行過非闌尾手術或無手術史的26例,尋找闌尾后在距其根部約1 cm的盲腸壁上作一荷包縫合,分離切除闌尾,從其殘端置入細硅膠引流管(直徑5mm,內徑4mm,位于腸腔內的兩端各剪 3～4個側孔)。對已行闌尾切除的 15例,沿結腸帶游離盲腸至近原闌尾殘端,以相對光滑結腸帶處為中心于盲腸壁上作荷包縫合,然后于中心結腸帶上切一小口,置入上述細硅膠引流管。將細硅膠引流管向上逆行經回盲瓣插入小腸直至距Treitz韌帶5～10 cm處。自回盲部起將 15～20 cm的小腸做“S”形排列,收緊結扎闌尾根部或盲腸壁上的荷包縫線,并再作二重荷包縫合。造瘺口周圍盲腸壁與腹壁縫 3～4針,使兩者盡量緊貼,腸排列管于右下腹壁另戳口引出并縫合固定于右下腹壁。術后處理：①待患者一般情況穩定,根據患者腸蠕動恢復情況于術后 24～48 h可開始經腸內管持續、緩慢泵入能全力,從500 ml/d逐漸增加至1 500m l/d,剩余生理量用平衡液供給,同時逐漸減少靜脈輸液量。②內置管一般保留 10～15 d,待患者腸蠕動恢復,有肛門排氣時,即可拔管。

2 結果

41例患者中 1例腸結核患者因術后腸瘺再次手術,后因感染性休克、多器官功能衰竭于術后第52天死亡。40例痊愈出院(3例并發切口感染,經抗感染治療后痊愈)。39例隨訪 5～84個月,2例在術后 6個月仍有間斷性腹脹,經對癥治療后緩解;1例結腸癌術后患者死于晚期多發肝轉移;無因腸梗阻而再次入院治療者。

3 討論

雖然目前已采用多種預防腹腔內粘連的方法,如術前保持手套干凈,術中操作輕柔,徹底止血,術畢腹腔廣泛清洗,腹腔內噴灑給藥等,但因腹腔內粘連所致腸梗阻的病例并沒有減少,仍占腸梗阻的20%～40%[1,2]。動物實驗表明,不同原因所致的腹膜粘連在發生和進展過程中各有特點,感染和異物所致的粘連相對于創傷和缺血所致的粘連,粘連程度重且可逆性差[3]。反復發作、廣泛粘連而行手術治療的病例,術中對廣泛粘連進行分離將引起更嚴重的粘連,這種腸管間不規則的粘連會導致腸梗阻的再次發生。腹腔鏡手術雖然在處理首次手術后或局部腸粘連梗阻方面有創傷小、并發癥少等優點,但其在處理廣泛腹腔粘連方面仍有許多困難[4～6]。為預防和治療廣泛粘連性腸梗阻,腸排列術應運而生并不斷得到完善。目前腸排列術可分為外排列術和內排列術兩大類[7]。

內排列術的原理是利用內置的彈力管的支持作用使腸管形成弧度較大的“S”形排列,避免銳角和扭曲,使粘連保持在一個不易發生梗阻的位置上[8]。本術式與傳統的內置管排列術相比,除克服了小腸外排列術梗阻易復發及易導致腹腔感染、腸間積液、積膿、腸漏等不足外,還有以下優點：①采用更為常見、廉價的 3～5米細硅膠管,克服了傳統M-A管取材費力、術中須再次連結、連結處易斷離等不足,操作易掌握,支撐彈性好,剪取側孔方便。本組術后均順利拔管,無斷管、排列管脫落、腸套疊等發生。另外,因該管內徑較粗,內壁光滑,韌性好而不易壓閉,更易進行胃腸減壓及早期營養支持治療。②逆行置管的優點是闌尾殘端及盲腸靠近腹壁易固定,造瘺口易閉合,發生腸瘺的幾率小及術后拔管方便順利,以往多用于非闌尾切除手術后患者。本資料表明,在已行闌尾切除術的患者同樣適用,并不增加術后并發癥的風險。

在實施本手術的過程中應注意以下幾點：①應嚴格掌握手術適應證。應為手術時即有大面積腸管漿膜層損傷的患者,或是腹腔內已有廣泛粘連(如粘連性腸梗阻)又經剝離的患者。對粘連輕者及腫瘤放療后并發放射性腸炎腸梗阻者不宜采用。②術后早期經腸內管進行營養支持治療,一方面促進腸蠕動恢復,另一方面可較快改善患者因反復腸梗阻造成的營養不良,縮短住院時間,減輕患者經濟負擔。③術后切口感染仍是最常見并發癥(7.3%),應加以重視,術后密切觀察切口愈合情況,應用有效抗生素。④我院近來對伴有系膜淋巴結廣泛轉移或小腸表面廣泛種植的胃腸道惡性腫瘤患者行預防性小腸內排列術,患者術后腸梗阻出現幾率減小,時間明顯延后,提高了患者的生活質量,但由于病例數較少,其效果還須相應的對照研究加以證實。

綜上所述,我們認為改良后的內置管小腸排列術是治療和預防廣泛粘連性腸梗阻安全、有效的術式,在嚴格掌握適應證的前提下,值得臨床推廣應用。

[1]吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2008：456.

[2]任建安,黎介壽.粘連性腸梗阻的手術防治[J].中國實用外科雜志,2008,28(9)：697-699.

[3]章志量,周卸來,茄金泉,等.不同原因所致大鼠腹膜粘連的實驗研究[J].中華醫學雜志,2006,86(46)：3285-3289.

[4]王軼偉.術后腸梗阻 34例臨床分析[J].山東醫藥,2009,49 (26)：67-68.

[5]Franklin ME Jr,Gonzalez JJ Jr,Miter DB,et al.Laparoscopic diagnosis and treatment of intestinal obstruction[J].Surg Endosc, 2004,18(1)：26-30.

[6]施寶民,張振海,吳碩東,等.腹腔鏡粘連松解術治療粘連性腸梗阻28例效果觀察[J].山東醫藥,2008,48(35)：41-42.

[7]李冬,李忠友,羅廷華.腸排列術在廣泛性粘連性完全性腸梗阻中的應用[J].重慶醫學,2009,38(9)：1103-1104

[8]Wong SW,King D.Sutureless intestinal placation[J].ANZ J Surg,2004,74(8)：681-683.