經(jīng)腹直肌旁腹膜外單切口腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術(shù) 33例觀察

張 楠,袁建林

(1鄭州人民醫(yī)院,鄭州 450003;2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)

上尿路移行細胞癌的經(jīng)典術(shù)式是根治性腎輸尿管和包括壁間段輸尿管在內(nèi)的部分膀胱切除術(shù),但此手術(shù)一般采用兩個切口：腰部(切腎)和下腹部(切輸尿管)切口,創(chuàng)傷較大,恢復(fù)慢。2006年 6月～2008年 12月,我們對 33例上尿路移行細胞癌患者施行經(jīng)腹直肌旁腹膜外單切口腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術(shù),效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 33例中,男 21例,女 12例;年齡 47～72歲。腎盂癌 26例,腎盂癌合并膀胱癌3例,輸尿管癌 7例(中上、中段各 2例,下段 3例;右側(cè)12例,左側(cè)21例)。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉,術(shù)前留置尿管、胃管。患者取平臥位,患側(cè)腰部墊高。取患側(cè)腹直肌外緣縱切口,起自肋緣下,沿腹直肌外緣半月線至臍平面以下,逐漸斜向內(nèi)下方,止于恥骨結(jié)節(jié)外上方約2 cm處,長約15 cm。依次切開皮膚、皮下組織,顯露半月線并切開,切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌與腹直肌前后鞘,顯露腹膜。提起腹膜切緣,鈍性分離腹膜,繼而用手指自下至上推開腹膜。將手術(shù)床向健側(cè)傾斜 15°～30°,顯露下腔靜脈或腹主動脈。于患側(cè)髂血管分叉處尋找輸尿管,并先結(jié)扎腫瘤下方的輸尿管(防止因術(shù)中擠壓腎臟、推擠輸尿管導(dǎo)致腫瘤細胞脫落入膀胱,減少種植機會)。向上游離輸尿管、腎臟至腎門部,結(jié)扎、切斷腎動及靜脈。提起腎臟、輸尿管并游離至膀胱入口處。將輸尿管輕輕向外拖出 ,游離輸尿管周圍膀胱壁2 cm,止血鉗夾閉膀胱壁并切除,取出標本。可吸收線縫合膀胱壁。腹膜后放置引流管,逐層縫合切口。

2 結(jié)果

33例手術(shù)均成功,手術(shù)時間 90～120 min,術(shù)中出血 150～260m l。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間 16～48 h,術(shù)后止痛劑用量 0～100 mg,引流量 120～240 ml,術(shù)后住院 7～10 d。無輸血病例,無腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。32例隨訪 6～24個月,2例于術(shù)后 1 a內(nèi)發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤,給予電切;余 31例定期復(fù)查膀胱鏡,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

泌尿系腫瘤中上尿路移行細胞癌相對少見,約占尿路腫瘤的 5%,占所有腎腫瘤的5%～10%[1]。1909年,腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術(shù)治療上尿路移行細胞癌首次被報道,近一個世紀以來,該術(shù)式一直作為上尿路移行細胞癌的經(jīng)典術(shù)式。近年來,腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用日益廣泛,腹腔鏡下腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術(shù)的報道日益增多[2～5],經(jīng)典的開放手術(shù)受到挑戰(zhàn),但其金標準地位仍未改變。多年來,很多外科醫(yī)生對此術(shù)式進行了多方探討與改進,大致分為單切口法與雙切口法,但都存在一定的局限性。

我們通過對 33例患者實施經(jīng)腹直肌旁腹膜外單切口腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術(shù),認為該方式有以下優(yōu)點：①與經(jīng)典術(shù)式相比,本術(shù)式避免了術(shù)中患者重新變換體位及消毒鋪巾,手術(shù)時間明顯縮短。②手術(shù)不經(jīng)腹腔,避免了對腹腔臟器的干擾及腫瘤種植。③切口層次少,僅需切開部分腹橫肌,損傷少,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快。④對需要行淋巴結(jié)切除者,同時可行淋巴結(jié)清掃術(shù)。⑤本術(shù)式適用于術(shù)前影像學(xué)檢查提示為尿路有充盈缺損但不能確定細胞學(xué)類型的患者?？上刃邢露屋斈蚬芴讲?再確定手術(shù)方式。本組有 1例腎盂癌伴輸尿管開口周圍 3 cm膀胱轉(zhuǎn)移者,延長切口后行膀胱部分切除術(shù)。

采用本術(shù)式時應(yīng)注意以下幾點：①由于上腹部腹膜較薄,尋找腹膜后間隙時可先從中下腹開始,這樣可避免側(cè)腹膜損傷,保證手術(shù)在腹膜外進行。②對腎盂腫瘤及輸尿管中上段腫瘤,先游離下段輸尿管并結(jié)扎,不剪斷,可以減少腫瘤種植。③腎臟體積過大、腎臟位置較高及過于肥胖者不建議選擇本術(shù)式。④腎窩及盆腔各放置一根引流管為宜,尤其是盆腔位置較低,易積聚滲液,應(yīng)充分引流。

總之,經(jīng)腹直肌旁腹膜外單切口行腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術(shù),具有切開縫合簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點,是治療上尿路移行細胞癌有效手術(shù)方式之一。

[1]Oosterlinck W,Solsona E,van der Meijden AP,et al.EAU guidenlines on diagnosis and treatment of upper urinary tract transitional cell carcinoma[J].Eur U rol,2004,46(2)：147-154.

[2]于滿,王志勇,張利國,等.先經(jīng)尿道切除膀胱壁段輸尿管的腎輸尿管切除術(shù)治療上尿路腫瘤[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(1)：91-93.

[3]Muntener M,Nielsen ME,Romero FR,et al.Long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitionalcell carcinoma[J].Eur Urol,2007,51(6)：1639-1644.

[4]陳煒,喻彬,陳凌武,等.腹腔鏡腎盂癌根治術(shù) 19例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(6)：577-579.