曲安奈德聯合地塞米松球后注射治療中度甲亢突眼213例療效觀察

羅 兵，陸莉靜

(柳州醫學高等專科學校第二附屬醫院，廣西 柳州 545006)

約50%的甲亢患者會出現突眼癥狀，常伴有眼瞼退縮、眼瞼結膜充血水腫等軟組織受累以及復視、眼球活動受限等眼外肌受累癥狀，可引起暴露性角膜炎、角膜潰瘍、視力下降及視野缺損。2007年1月～2010年10月，我們對213例甲亢突眼患者采用曲安奈德聯合地塞米松球后注射，取得較好效果。現報告如下。

臨床資料:中度甲亢突眼患者213例(408眼)，男94例、女119例，年齡16～63歲。均有甲亢病史，臨床表現為上瞼退縮317眼，遲落156眼，眼瞼閉合不全339眼，眼瞼腫脹87眼，球結膜充血及水腫188眼，視力根據國際標準對數視力表＜4.8者103眼(排除眼底病變、屈光不正、屈光間質混濁及其他影響視力的病變)，復視及眼球運動障礙319眼。眼球突出均≥17 mm，瞼裂高度均≥9 mm;CT及MRI檢查顯示眼外肌肥厚402眼。

治療及觀察方法:213例患者均行曲安奈德聯合地塞米松球后注射:根據臨床表現及眼眶冠狀CT顯示采用眶外上方、外下方和眶內下方進針，注射曲安奈德注射液20 mg+地塞米松5 mg+2%利多卡因，每次注射藥物總容量為0.5～1 ml。根據突眼情況選擇單眼或雙眼同時注射，必要時雙眼交替注射。一般2～3周重復注射，連續5次為一療程，3個療程判定療效。觀察指標為眼球突出度，瞼裂高度，復視及眼球運動障礙改善情況、視力變化，眼病指數(參考Donaldson等的分級評分系統)變化，并發癥發生情況。

結果:①眼球突出度:治療前后眼球突出≥17 mm者分別為408眼、166眼，減少≥2 mm 47眼，有效率71.3%。②瞼裂高度:治療前后瞼裂高度≥9 mm者分別為408眼、212眼，減少≥2 mm 137眼，有效率81.6%。③復視及眼球運動障礙改善情況:治療前眼球運動受限分319眼，治療后225眼嚴重程度降低≥1級，有效率91.6%;治療前復視319例，治療后無復視161眼，嚴重程度降低≥1級101眼，有效率81.9%。④視力:103眼視力＜4.8者經治療后視力提高73眼。⑤眼病指數:治療前后眼病指數分別為(6.25±0.56)、(2.01 ±0.37)，P ＜0.01。⑥并發癥:出現眶內出血 7 例，采取措施后自行吸收。

討論:多數學者認為甲亢是一種細胞介導的自身免疫性疾病;甲狀腺和眼眶可能同樣是免疫系統病變的靶器官。甲亢突眼的發病機制目前尚不清楚。研究顯示，甲亢患者眶周組織除淋巴細胞浸潤外，尚聚積有大量的糖胺聚糖(GAG)，GAG具有較強的吸水性，可吸收水分引起眼外肌間質和眶后脂肪水腫，體積增加，導致眶后壓力增高;由于受眼眶容量的限制，致使眼球向前突出;眶后脂肪及眼外肌的水腫可壓迫視神經引起視力下降、視野缺損等。GAG的積聚目前大多數學者認為是由于眶周組織特異性自身免疫反應形成的;成纖維細胞(RF)在 INF-γ、IL-1、TSH及 TSI刺激下可促進GAG合成增加，在甲亢突眼患者眼球后結締組織和眼外肌中發現RF活性增強，并合成大量GAG。

甲亢突眼的治療原則是改善甲狀腺功能，減輕突眼保護視功能，減少并發癥的發生。輕度突眼一般在糾正甲狀腺功能后緩解，只需定期復診即可;對中度甲亢突眼處于活動期者，目前主要采用免疫抑制劑和糖皮質激素治療或局部放療;重度甲亢突眼需全身使用糖皮質激素，必要時采用眼眶手術治療。糖皮質激素可減少球后T淋巴細胞浸潤，且能抑制GAG合成并加速其吸收代謝，同時能抑制黏附分子的刺激作用，改善眶后脂肪和結締組織水腫，達到抗炎和免疫抑制的作用，但全身應用不良反應多。曲安奈德是一種長效糖皮質激素，與地塞米松聯合球后注射可直接作用于眶內炎癥部位，減輕全身應用糖皮質激素帶來的不良反應，還能延長藥物作用時間，有效抑制眶內脂肪組織、眼外直肌、上瞼提肌等炎性細胞浸潤，降低眶內RF的活性和GAG的產生，從而減輕眼球突出度，改善瞼裂高度、眼瞼退縮等眼瞼征，并能改善眼球活動度，減輕復視癥狀，亦能減輕視神經受壓癥狀，同時減輕活動型甲亢突眼眼部刺激癥狀和眼部軟組織炎癥表現。本組患者治療后眼球突出度、瞼裂高度、復視及眼球運動障礙、視力及眼病指數均明顯改善，且未發生明顯不良反應。證實曲安奈德球聯合地塞米松球后注射治療甲亢突眼有效、安全。