胸腔沖洗及引流在肺切除術后支氣管胸膜瘺治療中的應用觀察

周 密,王志農,烏立暉,李建秋,秦 雄,彭 昊

(第二軍醫大學長征醫院,上海 200003)

支氣管胸膜瘺是肺切除術后的一種嚴重并發癥,一旦發生,治療比較棘手。2002年 11月 ～2010年 9月,我們對 6例肺切除術后支氣管胸膜瘺患者進行胸腔沖洗、引流治療,治愈 4例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 支氣管胸膜瘺患者 6例,男 5例,女 1例;年齡 45～71歲。均為肺癌,行左全肺切除3例、右全肺切除 2例、右肺中下葉切除 1例,術中支氣管殘端均采用支氣管殘段閉合器閉合。支氣管胸膜瘺發生于肺切除術后 5～15 d。6例分別表現為刺激性嗆咳、胸悶、呼吸困難、間斷性咯血、發熱等,纖維支氣管鏡檢查證實為支氣管殘端瘺。

1.2 治療方法 1例中下肺葉切除的患者由于余肺復張,殘腔較小,瘺口直徑＜2mm,于纖維支氣管鏡下將 2 mm導管置于瘺口處,注入造影劑泛影葡胺,立即行CT平掃定位殘腔,CT引導下置管引流。2例右全肺切除的患者于患側腋前線第 6間置入胸腔閉式引流管,經氣管瘺口置管沖洗,即在纖維支氣管鏡下將一直徑2 mm導管通過鼻腔經支氣管殘端瘺口置入胸腔,導管超過瘺口 1～1.5 cm,經導管向胸腔滴注生理鹽水 1 000 ml,40～60滴/min,2次/d;從患側腋中線第6肋間置管充分引流。3例左全肺切除患者于患側第 2肋間鎖骨中線附近置入沖洗管,于同一腔內低位置管引流;沖洗時患者取坐位或半臥位,沖洗至引流液清亮、細菌培養陰性、引流管無明顯氣泡溢出,停止沖洗;觀察 1周,患者無咳嗽、發熱等癥狀,即拔除沖洗、引流管。

2 結果

1例右肺中下葉切除術后患者瘺口小,體溫正常,胸部CT見殘腔較小,僅行胸腔引流,術后 64 d纖維支氣管鏡復查見瘺口愈合。5例全肺切除術后患者治愈 3例,死亡 2例(其中 1例治療后纖維支氣管鏡復查發現瘺口已愈合,死于惡液質)。4例治愈者隨訪 3個月 ～2 a,恢復良好。

3 討論

目前國內外治療支氣管胸膜瘺的主要方法有以下幾種：①保守治療,即沖洗引流。對于部分肺葉切除術后支氣管胸膜瘺瘺口較小(直徑＜3mm)的患者,于殘腔內置胸腔閉式引流管沖洗的同時,利用 B超或CT定位殘腔,并在其引導下置管進行沖洗。瘺口較大(直徑＞3mm)的患者可以于纖維支氣管鏡下將2mm導管置于瘺口處緩慢沖洗,同時需行有效的抗感染治療和營養支持。②國內外學者曾報道[1,2]利用纖維支氣管鏡于黏膜下注射硬化劑形成無菌性炎癥反應。由于硬化劑是通過刺激黏膜下肉芽組織的生長而達到封堵瘺口的效果,本身對支氣管黏膜無毒副作用,也不存在誤滴堵塞正常支氣管的風險,因此較為安全。對于瘺口直徑＜3 mm者多可在1～2次硬化劑注射后成功封堵瘺口,而對于瘺口直徑 ＞3 mm者,瘺口周圍注射硬化劑的次數要明顯增加,但仍有較高的成功率。有國外學者[3]曾報道了在纖維支氣管鏡下注入少量黏合劑封堵瘺口,此方法多用于支氣管胸膜瘺口直徑1～3mm者,在封堵之前需先行胸腔閉式引流,一是減少刺激性咳嗽導致生物膠被咳出;二是防治膿胸,徹底沖洗引流,減少感染,為瘺口成功閉合創造良好環境。但在治療過程中由于膠水誤滴可堵塞正常支氣管,引起肺不張和肺部感染。③手術治療,主要是帶蒂大網膜/肌瓣移植術[4]。由于大網膜具有很強的黏附、吸收和抗炎作用,將大網膜覆蓋于瘺口周圍后即可發生黏附,起到封堵瘺口的效果;同時大網膜又具有豐富的血液供應,能吸收胸膜腔的滲出液直至消滅殘腔。由于大網膜體積較小,膿腔較大時不能充分填塞殘腔,因此有學者[5]提倡采用帶蒂肌瓣(背闊肌、胸大肌、前鋸肌)封閉瘺口、填塞殘腔。有的學者[6]也利用胸廓成形術、經胸骨和心包的胸膜外支氣管殘端閉合術及余肺胸膜切除術等術式治療支氣管胸膜瘺,并取得成功。

通過本組 6例的治療,我們認為胸腔沖洗及充分引流是治療支氣管胸膜瘺的重要方法,而且安全、方便。在沖洗過程中需注意以下幾點：①殘腔應通暢引流,避免沖洗液蓄積胸腔內繼發感染,影響瘺口愈合。②沖洗液用量要根據患者耐受情況及其癥狀進行調節,防止引起嗆咳和健側肺感染。③同時進行抗感染治療,并加強營養。經氣管置管沖洗的優點：①能比較徹底地沖洗干凈瘺口周圍的分泌物,有利于瘺口愈合。②減少了嗆咳及健側肺感染等并發癥發生的機會。③患者耐受度較高。但是,對于瘺口直徑小(＜2 mm)的患者,沖洗管固定不佳,難以行精確定位沖洗。

[1]葛棣,王群,馮明祥.經內鏡支氣管黏膜下注射硬化劑治療肺切除術后支氣管胸膜瘺[J].中國臨床醫學雜志,2006,13(3)：384-385.

[2]Varoli F,Roviaro G,Grignani F,et al.Endoscopic treatment of bronchopleural fistula[J].Ann Thorac Surg,1998,65(3)：807-809.

[3]Hollaus PH,Lax F,Janakiev D.Endoscopic treatmentofpostoperative bronchopleural fistula：experience with 45 cases[J].Ann Thorac Lung,1998,65(3)：923-927.

[4]段明科,陳國生,王天,等.帶蒂大網膜移植術治療慢性膿胸和支氣管胸膜瘺的長期觀察[J].中國綜合臨床,2003,19(1)：68-69.

[5]張建東,魏克壯,曹勇,等.肺切除術后支氣管胸膜瘺 38例[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(4)：207-208.

[6]Halling JD,Johnson FE.Eloesser procedure for postpneumonectomy bronchopleural fistula[J].Am JSurg,2004,187(1)：100-101.