心臟穿透性損傷的急診救治

向敏峰,陳衛民,王 奇,韋武利,袁天柱,廖文勇

(廣西醫科大學第四附屬醫院,廣西柳州 545005)

1998年 1月 ～2010年 12月,我院共收治心臟穿透性損傷47例,手術搶救42例(均搶救成功),3例入院時已死亡,2例在急診科搶救無效死亡。現結合其臨床資料,分析本病的急診救治方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組47例中,男 45例,女2例;年齡 17～38歲。全部為刀刺傷。傷后 1 h內送至醫院者 41例。胸部傷口部位：劍突肋緣下 4例,左后背部3例,左前胸壁 30例,右前胸壁 10例。心臟損傷部位：右心房9例(包括右心耳3例),左心房1例,右心室 26例,左心室 6例,另有5例心包穿透伴心肌不完全性裂傷。合并傷：肺裂傷 26例,肋骨骨折 7例,肋間血管損傷 6例,乳內動脈損傷 1例,膈肌裂傷 3例,腹部刀刺傷3例(其中肝左葉裂傷1例,橫結腸損傷1例),頭部刀傷3例,四肢刀傷9例。

1.2 急診救治方法 35例在事發現場建立雙靜脈通道輸液、吸氧,并緊急送往醫院;12例傷后自行或由陪人急送至醫院,就診時即建立靜脈通道。患者入院后迅速查看受傷部位,認為有急診手術探查指征,即通知手術室做好術前準備,并迅速抽血化驗、定血型及備血。手術搶救的 42例中,34例就診時速行胸部CT檢查,明確有心包積液,直接送往手術室;另 8例因循環不穩定,直接送手術室。患者入手術室后,麻醉師馬上進行深靜脈穿刺置管,保證快速輸血和輸液,迅速吸除患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,積極進行氣管插管麻醉。手術治療的 42例在非體外循環下修補心臟裂口,采用左胸前外側切口 32例、右胸前外側切口 10例。開胸后盡快打開心包,迅速探查并封堵心臟裂口,如心房損傷則以心耳鉗或皮鉗夾閉裂口。心室裂口一般用 4-0帶墊prolene線作間斷褥式縫合,縫合應貫穿心室壁全層2/3以上;心房的縫合用4-0 prolene線行連續縫合或荷包縫合;心耳部傷口如不大可直接鉗夾后用絲線結扎;冠狀動脈旁傷口經血管下方潛行褥式縫合,避免縫扎冠狀動脈。

2 結果

本組死亡 5例,其中 3例入院時已死亡,2例在急診科搶救無效死亡。手術救治的 42例,均在就診30min內手術,均痊愈出院。其中麻醉誘導時發生心搏驟停 1例,經及時開胸心臟按壓復跳,1例術后1個月復查出現心包積液,經心包穿刺、利尿等處理后痊愈。

3 討論

心臟穿透性損傷來勢兇猛、進展快、病死率高。楊建等[1]將本病分為失血性休克型、心臟壓塞型、亞臨床型及瀕死型四種類型。早期死亡者多為失血性休克型和急性心包填塞型。心臟穿透傷在國內以刀傷為主,傷口以左胸多見;因右心室靠前,顯露面積大,故心臟穿透傷以右心室最多,本組右心室損傷 26例。一般來說,心臟穿透傷病情危重,不宜進行過多輔助檢查,以免延誤搶救時機。周耀黃等[2]認為,對心臟穿透傷有診斷價值的只有心臟B超和胸部CT檢查。以往認為心包穿刺可同時起到診斷及減輕心臟壓塞的作用,但因外傷后心包內往往是血塊,穿刺很難抽出血液,起不到應有的作用,反而延誤了時間,多數學者已不提倡術前心包穿刺[3],本組均未行心包穿刺。入院后心率、血壓相對平穩的患者,應行胸部CT檢查,掃描過程如發現心包有積液征象,則可確診為心臟穿透性損傷。胸部CT檢查可同時發現有無肺挫裂傷、肋骨骨折、血氣胸,同時也能快速掃描腹部,了解有無腹腔臟器損傷。由心胸外科專科醫師陪同檢查,如檢查過程中發現有心臟穿透性損傷征象,則直接由CT室送手術室,可以簡化搶救流程。本組4例心臟壓塞型及 4例失血休克型患者,在急診科就診時血流動力學極不穩定,直接送手術室開胸探查。我們認為,有以下情況提示有心臟穿透傷的可能：有刀刺傷史且傷口在心臟體表投影區內(上界為鎖骨,下界為肋弓、劍突下,兩側為經乳頭線[4])或傷道走行朝向心臟體表投影區,臨床表現有失血性休克和(或)明顯心臟壓塞的Beck三聯征(休克、頸靜脈怒張、心音遙遠),經短暫積極抗休克治療不見好轉者。若有上述情況可直接送手術室。

心臟穿透性損傷的患者多數表現為失血性休克或心臟壓塞,應建立兩條以上輸液通道。患者進入手術室后實施中心靜脈置管,快速輸液,液體應以膠體為主及成分輸血,但擴容應適度,以免容量過多加重心包填塞癥狀。當氣管插管及深靜脈輸液通路建立后,不論患者血壓是否回升,均應迅速開胸探查心臟破口并止血。

心臟穿透性損傷手術途徑取決于胸部傷口的部位以及可能傷及心臟的部位。由于心臟穿透性損傷患者傷情重,循環不穩定,因此,手術應采取平臥位以減少對血流動力學的影響。有學者[5,6]傾向胸骨正中切口,認為有利于建立體外循環。我們認為正中或后外側切口開胸費時或需搬動患者,應盡量少選。我們在實踐中也發現,術中需轉體外循環的情況很少,傷側前外側第 4或第 5肋間開胸切口患者擺體位便捷,僅需平臥位在傷側背部墊枕,具有解剖層次少、開胸時間短、對心臟的暴露較為充分等優點,還可以同時處理其他胸內臟器損傷,有利于切開膈肌或加做剖腹切口探查。術中迅速切開心包解除對心臟的壓迫,清除血凝塊時可能會引起大出血,應準備快速輸血,并保證吸引設備通暢。以手指按壓心臟破裂口止血,從指尖方向邊縫合邊移動按壓的手指,一般圍繞或跨越手指予置縫線,移開手指同時拉緊縫線后打結。心臟裂口修補后應仔細探查心臟后壁,防止遺漏穿通傷。捫心臟表面有無震顫,如有條件,術中可作食管超聲檢查,防止遺漏心臟腱索、瓣膜、室間隔損傷。心內止血完畢,心包敞開或僅稀疏縫合,保證術后引流通暢。

總之,心臟穿透性損傷是一種致命性的損傷,及時正確的診斷、迅速開胸行心包減壓及心臟修補是患者救治成功的關鍵。

[1]楊建,石應康,馮錫強,等.胸傷合并多發傷的臨床特征與分型救治——10738例創傷住院患者回顧研究[J].中華創傷雜志, 2002,18(5)：283-286.

[2]周耀黃,石應康,楊思遠,等.58例穿透性心臟損傷的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2005,12(5)：358-360.

[3]高勁謀,都定元,李邦春,等.穿透性心臟損傷56例手術救治分析[J].中華外科雜志,2000,38(5)：358-359.

[4]顧愷時.顧愷時胸心外科手術學[M].上海：上海科學技術出版社,2003：137.

[5]劉永春,黃健輝,韋成信,等.心臟貫通傷31例臨床分析[J].廣西醫學,2007,29(3)：425-426.

[6]劉愛軍,李新華,張文凱,等.心臟破裂傷的診斷和治療[J].中華胸心血管外科雜志,2010,26(4)：277.