急性胃扭轉合并游離脾壞死及膈肌膨升1例報告

雒 強,陳繼發

(即墨市人民醫院,山東即墨 266200)

患者女,20歲。因上腹部脹滿疼痛 1 d,于 2008年 12月25日入院。入院體檢：T 37.3℃,P 80次/min,R 20次/min, BP 110/60mmHg。患者呈痛苦表情。心肺無異常發現。上腹部膨隆明顯,可見胃型,上腹部壓痛,無反跳痛,右上腹可捫及包塊,腸鳴音活躍,未聞及氣過水聲,腹部移動性濁音陰性。外周血WBC計數7.3×109/L,中性粒細胞0.89,血紅蛋白70g/L,紅細胞比容21.6%,紅細胞計數2.29×1012/L。CT檢查示胃明顯增大,胃右側見脾臟樣結構,有少量腹腔積液。初步診斷：急性胃扭轉。急癥行剖腹探查術。術中見腹腔內有約 500ml黑紅色血性液;胃擴張明顯,胃體及大網膜色黑;脾游離,位于肝下方,色黑,脾表面見一長約 3 cm的裂口,出血。將脾臟放置原位,胃體部做 2 cm切口減壓,有大量氣體排出;吸出大量食物殘渣及胃液后,探查見胃沿賁門幽門器官軸 180°扭轉;將胃復位;探查見胰腺顏色稍黑。脾復位后 30min后血運無明顯改善,即行脾切除術,見脾周脾膈韌帶、脾腎韌帶及脾結腸韌帶缺如。胃扭轉復位后血運恢復,變為淡紅色。探查見左側膈肌薄弱松弛。請胸外科醫師會診。行開胸術后見胸腔內有淡黃色積液約 200ml,左側膈肌菲薄無彈性,突入左胸腔;左腎升高,左腎上極達肺門水平;重疊縫合膈肌行膈肌膨隆修補術。術后患者恢復順利。無嚴重并發癥發生。出院診斷：急性胃扭轉,游離脾并壞死出血,左膈肌膨升,左腎升高。

討論：急性胃扭轉是臨床少見病,合并游離脾及膈肌膨升更少見。急性胃扭轉的主要原因是胃周韌帶松弛。本例先天發育缺陷,脾周大部分韌帶缺如,使脾臟游離,左膈肌膨升,左腎升高,胃脾活動空間增大,進食后,引起急性胃擴張,因游離脾牽拉致胃扭轉不能復位,導致脾缺血梗死,并引起脾局部破裂出血。急性胃扭轉可致胃缺血、壞死、穿孔,可危及患者生命,需及早診斷及治療。Borchad t三聯征(上腹部局限性脹痛、重復性干嘔、難于或不能將胃管插入胃內)有利于急性胃扭轉的正確診斷。胃扭轉確診后需盡早復位。臨床上對膈肌膨升是否需要修補膈肌要根據情況而定。本例左側膈肌菲薄無彈性,突入左胸腔,伴腹內臟器突入胸腔,嚴重影響患者心肺功能,因此行膈肌膨隆修補術。游離脾也應根據情況決定切除與否,若游離脾復位后血運恢復,則可行脾固定術。本例脾蒂扭轉致脾缺血梗死,伴脾破裂出血,脾復位 30min后血運無明顯改善,故行脾切除術。患者術后恢復順利,無嚴重并發癥發生。