創傷性膈疝致橫結腸梗阻、穿孔誤診1例報告

高秀華，叢 芳，郭文斌

(1文登中心醫院，山東文登264400;2文登市立醫院)

患者男，24歲，因飲酒后上腹痛7 d于2010年3月20日入文登中心醫院治療。患者7 d前飲白酒500 ml及啤酒2 000 ml后劇烈嘔吐，嘔吐物為胃內容物，3 h后感上腹部疼痛，稍感腹脹，無畏寒、發熱。在當地鎮醫院給予奧美拉唑抑酸及抗感染等治療，腹痛減輕。2 d前再次出現上腹部疼痛，性質同前，在家自服藥物治療(具體不詳)，上腹疼痛加重，并感腹脹，遂來文登中心醫院診治。患者4年前因左胸部刀刺傷在當地醫院行胸腔閉式引流等治療后病情好轉出院。入院體檢顯示:左側胸廓飽滿，左下肺叩診濁音，左肺呼吸音明顯減低;左上腹略膨隆，輕壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。診斷:①腹痛待診，急性胰腺炎?②左側液氣胸。給予禁飲食、補液、抗感染等對癥支持治療的同時，給予灌腸、左側胸腔穿刺抽氣、抽液治療，腹痛有所緩解。但左側胸腔仍有包裹性積液及左下肺不張，請胸外科會診，給予胸部CT檢查，考慮為左側膈疝可能性大。經左胸開胸探查術，術中見長約20cm橫結腸及部分大網膜經左側膈肌裂口疝入胸腔，左側膈肌中心腱部有長約6cm的裂口，部分大網膜與膈肌、胸壁、肺組織粘連緊密。電刀分離粘連，見疝入胸腔的橫結腸中段有直徑2.5cm的穿孔，疝入胸腔的橫結腸明顯增粗，直徑約8cm，疝入胸腔的腸管血運好，4號絲線間斷全層縱行縫合穿孔處腸管，1號絲線漿肌層包埋，向患者家屬講明病情，橫結腸修補穿孔處有再發生穿孔的可能，建議行結腸造瘺術，但患者家屬拒絕行結腸造瘺術。切除部分不健康的大網膜組織，用健康的大網膜組織覆蓋修補腸管處，將疝入胸腔的橫結腸及大網膜還納腹腔，7號絲線U字縫合膈肌裂口，術后給予抗感染、補液治療。患者恢復好，術后10 d痊愈出院。

討論:在臨床上，創傷性膈疝因其快速診斷困難，容易被誤診、漏診，延誤手術治療，具有較高的致死率。如果外傷后膈肌破裂不嚴重，或為網膜、肝臟封閉，或疝入胸腔的臟器不多，患者可以毫無癥狀，超聲、CT、MRI、胃腸造影、肝核素掃描檢查可幫助診斷。85%的患者在外傷后3年內出現腸梗阻、絞窄、穿孔，嚴重呼吸困難，胸腔大量積液和積氣，甚至發生中毒性休克。如診斷、治療不及時，可很快死亡。該患者4年前左胸部刀刺傷致左側膈肌破裂，而當時未能明確診斷，此次患者大量飲酒后，劇烈嘔吐致腹內壓急劇升高，部分橫結腸及大網膜疝入胸腔，引起橫結腸絞窄性腸梗阻、橫結腸穿孔，在當地醫院僅行左胸腔閉式引流，未行剖胸探查或胸腔鏡等進一步檢查，而導致左膈肌破裂漏診，導致病情加重。因此，我們認為對膈肌損傷可疑病例盡早行胸腔鏡或腹腔鏡檢查，不僅可提高早期診斷率，同時還可清除積血和血塊，止血修補臟器破裂及膈肌損傷，使部分膈疝避免了開胸或開腹手術的風險。