內鏡黏膜下剝離術治療上消化道病變36例療效觀察

張中平，高 峰，葛亞強，丁紅英

(江蘇大學附屬武進醫院，江蘇常州213002)

近年來，隨著消化內鏡技術的發展，大部分上消化道癌前病變、巨大平坦息肉等可采用內鏡黏膜下剝離術(ESD)切除。2010年1月～2011年5月，我院采用ESD治療上消化道病變36例，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院就診及外院轉入的、經檢查符合ESD治療的上消化道病變患者36例，男20例、女16例，年齡38～83歲;病變類型:食道早癌3例，食道癌前病變7例，胃早癌3例，胃癌前病變10例，食管黏膜下腫瘤5例，胃黏膜下腫瘤5例，直徑＞2cm的平坦胃息肉3例。

1.2 方法 所有患者治療前簽署知情同意書。術前常規完善相關檢查確認無明顯異常。治療前禁食、禁水8 h。治療前5min口服2%鹽酸利多卡因膠漿10 ml行局部表面麻醉。術前15min予長托寧1 mg肌注。術中患者左側臥位，以異丙酚1～2 mg/kg行靜脈全身麻醉。內鏡頭端附加透明帽，常規內鏡檢查后，食道予盧戈氏液染色、胃予靛胭脂染色結合窄帶成像(NBI)，確定病灶的位置與范圍。距病灶邊緣約1cm處黏膜下注射含美蘭的腎上腺素生理鹽水(1∶10 000)，使病灶充分隆起。若反復黏膜下注射均不能使病灶隆起，則終止內鏡下切除，轉行外科手術。待病灶充分隆起后，于病灶外緣5 mm處進行氬氣刀(APC)標記，每個標記點間隔2 mm，應用注射針于病灶邊緣標記點外側黏膜下注射，沿標記點外側緣應用Hook刀切開病變周圍部分黏膜，再用IT刀切開黏膜下層及周圍全部黏膜。然后應用IT刀、Hook刀等剝離器械沿黏膜下層剝離病變。當病灶完整切除后，對創面可見血管進行預防性止血處理，術畢常規應用鈦夾縫合大部分創面。將切除病灶展平后大頭針固定于平板上，甲醛固定送病理學檢查，確定病變性質、病灶邊緣和基底有無病灶累及。術后常規禁食3 d，抑酸、止血、預防感染治療。術后定期胃鏡復查，確定創面愈合情況及有無病灶殘留及復發。

1.3 并發癥處理 術中滲血即予電凝、APC止血，大血管出血予鈦夾止血;小穿孔術后鈦夾封閉，禁食處理。若處理無效，轉外科手術治療。

1.4 完全切除的判定標準 主要根據切除標本病灶邊緣和基底判斷。切除標本的切緣與癌巢間隔2 mm或者以上的正常組織，切面未見癌組織且癌局限于黏膜內為完全切除［1］;癌前病變:病理為重度不典型增生，標本的切緣為正常組織。

2 結果

2.1 內鏡下手術情況 本文36例患者均成功完成內鏡下切除，切除標本長徑0.8～4.0cm。切除標本病理診斷顯示:食管原位癌3例，食管重度不典型增生7例，胃原位癌4例，胃重度不典型增生9例，食管間質瘤5例，胃間質瘤4例，胃異位胰腺1例，胃巨大息肉3例。1例患者胃管狀腺癌2～3級，局限于黏膜層，但切緣見癌組織累及，患者家屬要求轉外科手術，術后病理未見癌組織，故內鏡完全切除率為100%，內鏡標本切緣見癌組織累及，考慮為標本處理原因。

2.2 并發癥 術中出血3例，發生率為8.3%，術中止血有效。術后出血2例，發生率為5.6%，1例內鏡下止血有效，1例無效轉外科手術。術中穿孔1例，發生率為2.8%，鈦夾封閉及禁食處理痊愈。36例患者中，2例轉外科手術，占5.6%。

3 討論

隨著內鏡檢查的普及及其技術的進步，上消化道早癌、癌前病變、黏膜下腫瘤等病變的發現率逐年提高，以往對此類患者采用傳統外科手術治療，但患者創傷大、并發癥較多。近年來，國內外陸續開展了上消化道病變內鏡下治療，并且取得了良好的效果。目前內鏡治療包括單純電灼、內鏡下黏膜切除術(EMR)、ESD等，與外科手術相比，具有創傷小、并發癥少、患者生活質量高、花費少等優點［2］。單純電灼只適用于表淺病變;EMR只能切除1.5cm以下的病灶，對直徑＞2cm的病變，難以一次完整全部切除，易引起病變殘留，其切除殘留和復發率高達35%。而ESD技術具有完全切除病灶、獲得完整病理標本的特點，有利于明確腫瘤浸潤深度、分化程度、血管及淋巴浸潤程度，評估患者預后，以決定是否需要追加外科手術等優點［3］。本研究通過ESD治療消化道早癌、癌前病變、黏膜下腫瘤、巨大平坦息肉36例，完全切除率為100%，治療效果同外科手術。患者創傷小，住院周期、費用明顯少于本院同類外科手術患者。

病灶性質及浸潤深度的判斷決定了ESD的成敗。超聲內鏡有利于明確病變的起源層次和大小;NBI和染色內鏡明確病變范圍和性質后，結合放大內鏡對判斷病變的浸潤深度極有價值［4］;抬舉征是判斷病灶是否適合ESD的有效方法［5］。本組患者中除常規NBI和內鏡染色檢查外，有12例患者行術前超聲內鏡檢查，余患者以抬舉征陽性為ESD適應證，結果顯示兩組內鏡治療成功率無統計學差異。

ESD是治療上消化道諸多病變的有效手段，但ESD操作風險大、嚴重并發癥發生率高，直接影響ESD成功率。出血和穿孔是最常見并發癥，本組患者中術中出血3例，發生率為8.3%;術后出血2例，發生率為 5.6%;術中穿孔 1例，發生率為2.8%，與文獻報道相當［6］。

綜所述上，ESD作為治療上消化道病變的有效方法，值得臨床推廣應用。

［1］Nijhawan PK，Wang KK.Endoscopic mucosal ressction for lesions with endoscopic features suggestive of malignancy and high-grade dysplasia within Barrett’s esophagus［J］.Gastrointest Endosc，2000，52(3):328-332.

［2］張月明，王貴齊.早期食管癌的內鏡診斷與治療進展［J］.中華消化內鏡雜志，2008，2(2):24-29.

［3］周平紅，姚禮慶.內鏡黏膜切除及黏膜下剝離術操作方法和技巧［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25(11):564-567.

［4］Fukuzawa M，Saito Y，Matsuda T，et al.Effectiveness of narrowband imaging magniication for invasion depth in early colorectal cancer［J］.World J Gastroenterol，2010，16(14):1727-1734.

［5］Kato H，Haga S，Endo S，et al.Lifting of lesions of during endoscopic mucosal resection of early colorectal cancer:implications for the assessment of resectability［J］.Endoscopy，2001，33(7):568-573.

［6］Manner H，Rabenstein T，May A，et al.Long-term results of endoscopic resection in early gastric cancer the western experience［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(3):566-573.