顱內動脈瘤破裂出血急性期血管內介入治療的療效觀察

李國彬，楊海英，孟慶海，謝紅衛，朱德璋

(青島大學醫學院附屬醫院，山東青島266003)

1999年1月～2010年12月，我院采用微彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤破裂出血急性期患者368例，取得較好療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的顱內動脈瘤破裂出血急性期行介入治療的患者368例，術前227例行顱腦CT血管造影(CTA)檢查、61例行MRA檢查，所有患者同期行數字減影腦血管造影(DSA)檢查和介入治療，共發現顱內動脈瘤391個。其中，男167例、女201例，年齡31～82歲、平均56.7歲;單發動脈瘤354例，多發性動脈瘤14例;瘤體部位:前交通動脈瘤156個，后交通動脈瘤119個，大腦中動脈瘤74個，椎—基底動脈動脈瘤42個;瘤體直徑:2.0 ～6.0 mm 189 個，6.1 ～10.0 mm 152 個，10.1 ～25.0 mm 41個，＞25.0 mm 3 個，6個為椎—基底動脈夾層動脈瘤(非囊狀動脈瘤無法測量大小);Hunt-Hess分級:Ⅰ級86例，Ⅱ級169例，Ⅲ級113例。手術時間:蛛網膜下腔出血8 h內(超早期)治療29例;8～24 h 78例;25～48 h 106例，49～72 h 155例。

1.2 方法 全部患者在氣管插管全身麻醉后，采用Seldinger技術經皮穿刺右側/左側股動脈或頸動脈，置入6F鞘，行腦血管造影，包括雙側頸內動脈和雙側椎動脈，必要時加行頸外動脈和脊髓血管造影。發現顱內動脈瘤時需要三維重建，選取最佳工作角度，使瘤頸和瘤體均顯示最清楚。置入6F導引導管至頸內動脈或椎動脈內，達到頸2椎體水平。根據動脈瘤的位置、形態及載瘤動脈的曲度，將微導管(SL-10/Prowler-10)的頭端進行塑型。在DSA路徑圖下，用微導絲將微導管導入動脈瘤腔內，微導管頭端置于瘤體的中外1/3處。經造影復查，微導管的位置滿意后，撤出微導絲。根據動脈瘤的大小和形狀，選擇適當形狀及大小的彈簧圈，經微導管將彈簧圈置入動脈瘤腔內，第1個彈簧圈應在瘤腔內形成“網籃”，觀察彈簧圈的構筑形態，調整至形態和位置滿意為止，復查造影，滿意后解脫彈簧圈。再選擇小型號的彈簧圈輸送至動脈瘤內，直至致密填塞。在X線監視下，緩慢拔出微導管，經導引導管再次造影，了解動脈瘤的填塞情況和遠端動脈的血運。治療結束后，拔出導引導管，留置導管鞘，不中和肝素，6 h后再拔出導管鞘，穿刺部股動脈按壓20min后，加壓包扎。術中全程給予肝素抗凝，將1支肝素(12 500 U)用生理鹽水稀釋至10 ml，按照患者體質量的1/15 ml首次給藥，1 h后減半劑量追加，再1 h仍然減半劑量，最少1 ml，維持至手術結束。手術過程中或結束需魚精蛋白中和時，按照肝素化時間最后2 h的總和1∶1中和。

1.3 顱內動脈瘤栓塞程度判定標準 至少2個投影角度上，連續觀察動脈瘤，未顯影者為100%栓塞，瘤頸少許殘留者為95%，瘤頸殘留者為90%，有少許瘤體殘留者為80%，少部分瘤體殘留者為＜80%。

2 結果

2.1 臨床療效 本文368例、391個動脈瘤，栓塞程度達100%的267個，占68.3%;達95%的87個，占22.3%;達 90%的 22 個，占 5.6%;＜80%的 15個，占3.8%。治療結果(GOS分級):Ⅴ級(良好，能正常工作、學習)293例，占79.6%;Ⅳ級(中殘，生活能自理)68例，占18.5%;Ⅲ及Ⅱ級(重殘，需要他人照顧或植物生存)7例，占1.9%;無死亡病例。227例患者術后3個月～1年行MRA復查、61例行DSA檢查、80例失訪，共發現18例動脈瘤復發，12例行二次治療。

2.2 并發癥 本文有21個動脈瘤在栓塞過程中破裂出血，其中7例術后復查CT血腫較大，行開顱血腫清除，4例行腦動脈瘤夾閉+血腫清除。

3 討論

顱內動脈瘤對人體的最大危害在于破裂出血，出血后短期內有可能再次出血，再次出血的致殘、致死率明顯增高。治療顱內動脈瘤的主要目的是消除出血因素，而且越早越好，故主張在顱內動脈瘤破裂出血急性期，一經確診應盡早處理動脈瘤。開顱手術為顱內動脈瘤的經典治療方法，但是由于患者的年齡、一般情況的不同，及動脈瘤的解剖位置、大小及周圍血管的情況變異較大，因此許多患者開顱夾閉仍有一定的困難。自1991年Guglielmi發明電解脫彈簧圈，使顱內動脈瘤的治療模式發生了改變［1］，在全球范圍內已廣泛應用。特別是各種新型彈簧圈［2］的出現和顱內支架的產生，使顱內動脈瘤的治療范圍進一步擴大，使介入治療的優勢顯現出來，目前約有80%的顱內動脈瘤患者可行血管內介入治療。

栓塞術中動脈瘤破裂是最危險的并發癥，應高度重視和防范:①術前準備要充分，盡量減少患者的心理壓力;②術中要與麻醉師配合控制血壓，手術操作要輕柔，在微導管置入動脈瘤腔內的過程中，避免微導管和微導絲觸及動脈瘤壁;③微導管頭端要置于瘤體的中外1/3處;④第1個彈簧圈的置入一定要精準，適當調整微導管，盡量一次置入;⑤力爭致密栓塞動脈瘤。對急性期患者，一定要簡化手術操作，達到防止再出血為主要目的。

防止動脈瘤復發的關鍵因素是力爭致密栓塞［3］。在彈簧圈的置入過程中，選圈按照由大到小、由長到短的原則，避免動脈瘤腔分隔，使用最后一個彈簧圈時，應選擇直徑較小、長度較短、較軟的彈簧圈，盡量將瘤頸封閉完善，但不強求。對寬頸動脈瘤應用支架輔助，可以更加安全地填塞動脈瘤腔，保持載瘤動脈通暢，同時由于支架的作用，可以改變血流方向，促進血管內皮的生長，進一步防止動脈瘤的再通［4］。

本研究結果表明，顱內動脈瘤破裂出血急性期血管內介入治療對于防止動脈瘤再次破裂出血，有積極的治療作用。致密栓塞可以降低動脈瘤再通，介入治療的遠期效果有待于長期隨訪［5］。

［1］Guglielmi G，Vinuela F，Sepetka I，et al.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part 1:electrochemical basis，technique，and experimental results［J］.J Neurosurgery，1991，75(1):1-7.

［2］Geyik S，Yavuz K，Ergun O，et al.Endovascular treatment of intracranial aneurysms with bioactive Cerecty coils:effects on treatment stability［J］.Neuroradiology，2008，50(6):509-515.

［3］Veznedaroglu E，Koebbe CJ，Siddiqui A.Initial experience with bioactive cerecyte detachable coils:impact on reducing recurrence rates［J］.Neuroradiology，2008，50(6):509-515.

［4］陳鑫璞，黃清海，許奕，等.支架輔助栓塞破裂性前交通寬頸動脈瘤［J］.中華神經外科雜志，2009，25(12):1106-1109.

［5］Butteriss D，Gholkar A，Mitra D.Single-center experience of cerecyte coils in the treatment of intracranial aneurysms:initial experience and early follow-up results［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(1):57-61.