老年社區獲得性肺炎85例診治體會

刁瑞香，郭保侖

(山東電建一公司職工醫院，濟南 250100)

2006年1月～2009年12月，我院收治老年社區獲得性肺炎患者85例，現將其診治結果分析如下。

臨床資料:本文患者85例，均符合2002年中華醫學會呼吸病學分會修訂的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標準，并排除罹患肺部其他疾病者，且發病前兩周均無住院治療史。其中，男52例、女33例，年齡(71.3±16.5)歲;基礎病:心血管疾病37例，神經系統疾病26例，呼吸系統疾病32例，糖尿病23例。臨床癥狀:主要有呼吸困難、咳嗽、咳痰、心悸及消化道癥狀等;體征:口唇紫紺，呼吸音低，可聞及干、濕羅音，下肢浮腫等;血常規:WBC＞10×109或＜4×109，中性粒細胞的比例升高;影像學檢查:以肺部X線或肺CT有斑片、條索狀、肺紋理增多等改變時為陽性，單側陽性41例，雙側陽性27例，合并陳舊性肺結核18例，胸腔積液19例;病原學檢查:80例行痰培養病原學檢查發現，革蘭陰性桿菌38例，以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌常見，革蘭陽性菌11例，以金黃色葡萄球菌為主，真菌感染1例，菌血癥24例。

方法:全部患者在早期采取聯合抗感染并增強免疫功能等綜合療法，方案如下:①第2代頭孢菌素單用或聯用大環內酯類;②第3代頭孢菌素單用或聯合用大環內酯類;③新喹諾酮類或新大環內酯類。重癥患者一般首選2代頭孢菌素加氨基糖苷類或用氟喹諾酮類。由于老年人生理功能減退，易患吸入性肺炎，病原體以厭氧菌、肺炎鏈球菌、金葡菌為主，革蘭陰性桿菌也常加入，治療時首選第2、3代頭孢菌素，并加用甲硝唑或替硝唑，治療初期先根據經驗用藥，然后根據臨床療效和細菌培養及藥物敏感試驗結果再適當進行調整。抗感染治療一般于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5 d停藥，對于金黃色葡萄球菌或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，抗菌藥物療程≥2周，軍團菌屬感染的療程為10～20 d，對體弱伴有多種其他基礎疾病多病的患者同時給予丙球蛋白營養支持治療，糾正水電解質紊亂，消除炎癥介質，這樣可以增強藥物療效，縮短病程，減少并發癥的發生。

療效判定:痊愈:臨床癥狀和體征消失，影像學檢查肺部陰影基本全部吸收;好轉:臨床癥狀和體征明顯減輕，影像學檢查肺部病變部分吸收;未愈:臨床癥狀和體征無減輕甚至加重，影像學檢查陰影無吸收;患者死亡。

結果:85例患者中，治愈52例，好轉23例，死亡10例，死亡原因多為嚴重的敗血癥引起多器官衰竭或原有疾病惡化。

討論:老年社區獲得性肺炎患者因年齡偏大、機體抵抗力減弱，往往在短時間內出現病情惡化，甚至死亡。一旦明確診斷，應該早期給予積極的抗感染治療，在病原菌明確前，可根據經驗選用抗生素。如果治療有效，則按原定方案繼續治療;如果無效，應根據藥物敏感結果及時更換藥物。新喹諾酮類生物利用度高，藥物易吸收，適用于序貫治療，縮短住院時間等方面的優點，因此可作為首選，以早期、適量、聯合用藥為原則，并根據不同的病原菌感染適當延長療程。老年人社區獲得性肺炎發病后易出現多種混合菌感染，因此強調早期聯合應用抗生素，同時注意藥物的不良反應。對嚴重的患者，給予丙種球蛋白支持治療。另外，老年社區獲得性肺炎患者常合并其他系統的基礎疾病，容易引起器官功能障礙，應在治療中密切觀察病情變化。

總之，我們認為全面掌握老年社區獲得性肺炎的發病、臨床表現和體征等方面的特點，做到早發現、早診斷、早期積極綜合治療，能夠提高治愈率，降低病死率。