藥物洗脫支架與單純球囊擴張術在急性心肌梗死小血管罪犯病變中應用的對照研究

李永健，Seung-Woon Rha，黨 群，金 喆

(1 天津市南開醫院，天津 300100;2 韓國高麗大學九老病院)

藥物洗脫支架(DES)的問世，盡管顯著降低了介入治療的再狹窄率和血管重建率，但是小血管病變仍是支架內再狹窄的獨立危險因素［1，2］。目前，一些研究結果支持在小血管病變置入DES［3，4］，但是，尚無研究評價靶血管為小血管病變的急性心肌梗死(AMI)患者置入DES的安全性與有效性。本研究旨在探討與應用單純球囊擴張術相比，在小血管病變AMI的介入治療中，置入DES的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 韓國急性心肌梗死注冊研究(KAMIR)為韓國多中心前瞻性在線注冊研究，旨在反應亞洲人在DES 時代AMI的治療情況。本研究入選2005年11月～2007年12月KAMIR 研究中1 364例小血管病變(靶血管直徑≤2.5 mm)AMI 并接受成功PCI 治療的患者。排除靶血管直徑＞2.5 mm、保守治療、PCI 術中置入裸支架(BMS)、術后靶血管前向血流＜TIMI Ⅲ級、不能耐受抗血小板藥物、嚴重肝腎功能不全和預期壽命＜12個月的患者。根據治療方案分為DES組(支架組，n=683)，單純球囊擴張組(球囊擴張組，n=681)。兩組間多數臨床基本資料無統計學差異，支架組患者年齡(64.72±12.18 vs.63.21±12.82，P=0.026)、既往高血壓病史(54.8% vs.48.5%，P=0.020)、診斷為急性ST段抬 高 型 心 肌 梗 死(55.3% vs.49.5%，P=0.030)、接受直接PCI(79.4% vs.71.8%，P=0.019)或早期介入治療(發病時間＜24 h)(63.6%vs.48.0%，P＜0.001)高于球囊擴張組，男性比例(63.8% vs.73.0%，P＜0.001)、既往心肌梗死史(8.1% vs.14.2%，P＜0.001)少于球囊擴張組。

1.2 PCI 過程與藥物治療 成功PCI 定義為支架置入術或球囊擴張術后，殘余狹窄＜30%，前向血流達TIMI Ⅲ級。PCI 術前常規服用負荷量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300 或600 mg)，隨后聯合應用阿司匹林(100～200 mg，1 次/d.)與氯吡格雷(75 mg，1 次/d)抗血小板治療至少1 a。

1.3 隨訪 門診隨訪，術后1個月及隨后每6個月隨訪1 次，記錄不良事件的發生情況，所有患者隨訪至術后8個月。除非可以證明死亡原因為非心源性因素，所有死亡認為心源性死亡，再發心肌梗死定義為再發心臟缺血性癥狀合并心肌損傷標志物再次升高并大于正常高線的兩倍。靶病變重建(TLR)定義為由于靶病變支架及其鄰近5 mm 范圍內再狹窄或閉塞而再次行PCI 治療。主要不良心臟事件(MACE)定義為全因死亡、非致命性心肌梗死和再次血管重建術(PCI 和冠脈搭橋術)。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0 統計軟件，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 介入治療資料比較 支架組雙支血管病變比例高于球囊擴張組(33.4% vs.26.1%，P＜0.001)，但單支血管病變比例低于球囊擴張組(35.9% vs.45.7%，P＜0.001)。支架組58.4%的患者接受雷帕霉素藥物洗脫支架(SES)，每例患者支架置入數量為(1.57± 0.86)個，支架長度為(24.72±6.92)mm，支架直徑為(2.46±0.12)mm。

2.2 隨訪結果 隨訪8個月結果顯示，支架組總病死率低于球囊擴張組(5.4% vs.8.1%，P=0.049)，但其他MACE 如心源性死亡(4.0% vs.5.7%，P=0.127)、再發心肌梗死(0.9% vs.1.5%，P=0.312)、CABG(0 vs.0.3%，P=0.156)、再次PCI(2.8% vs.2.2%，P=0.493)、TLR(1.2%vs.1.5%，P=0.631)兩組間比較均無統計學差異。

3 討論

在直徑≥3.0 mm的冠脈內置入支架，其造影與臨床結果均顯著優于單純球囊擴張術［5］。盡管PCI治療已進入到DES 時代，但是對于小血管病變(直徑≤2.5 mm)是否應置入支架目前仍無定論。近來的一些研究顯示，在小血管病變中置入DES 是有益的［3，4，6］。Colombo 等［7］認為在小血管病變中應用DES 是可行的。目前，有關在AMI 小血管病變中應用DES的效果尚無研究報道，但BMS的應用已報道［8］，結果顯示BMS組和單純球囊擴張組各項效果無統計學差異。

本研究顯示，在AMI 罪犯血管為小血管病變的患者中應用DES 可顯著降低患者8個月時的總病死率。其原因可能與以下幾方面相關:①與單純球囊擴張相比，置入支架可以更好地改善梗死相關動脈的前向血流，由此可減少隨后的MACE 事件。②盡管AMI 患者置入DES 可能增加支架內血栓形成的幾率，但是雙聯抗血小板治療可顯著減少此風險。③本研究排除了合并其他嚴重疾患和預期壽命＜1 a的患者，置入DES 可顯著降低AMI 患者隨訪8個月時的病死率，提示這種獲益可能是由于支架本身所致，而與兩組間其他嚴重疾患的發生率不同無關。

綜上所述，與單純球囊擴張術相比，在AMI 罪犯血管為小血管病變的患者中置入DES 可顯著減低隨訪8個月時的病死率，提示我們，對于小血管病變AMI 患者即使其梗死相關動脈血流經治療已恢復至TIMI Ⅲ級，仍應置入支架。

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