論我國長期護理保險制度的建設

王玉玫

（中央財經大學 保險學院，北京 100081）

論我國長期護理保險制度的建設

王玉玫

（中央財經大學 保險學院，北京 100081）

人口老齡化是21世紀人類社會面臨的三大難題之一。我國目前已進入人口老齡化社會，面臨著未富、少子、老齡化的嚴峻形勢。如何解決老年人長期護理的經費問題，使老年人能夠過上有尊嚴的、有質量的晚年生活是當前社會各方不得不考慮的問題。通過對我國長期護理保障需求和我國目前解決措施的分析，在把握解決我國長期護理保障問題的關鍵，并借鑒其他國家和地區的成功經驗基礎上，對建立和完善我國以社會保險為主體、商業保險為補充的長期護理保險制度提出對策和建議。

人口老齡化；長期護理保險；制度；建設

人口、資源和環境是21世紀人類社會面臨的三大難題。我國從2000年起已經進入老齡化社會。伴隨著老年人口的快速增加，高齡老人和失能老人數量也大幅增長。嚴峻的未富、少子、老齡化、空巢化形勢，凸顯長期護理的經濟和人力的需求。如何解決老年人長期護理的經費問題，使老年人能夠過上有尊嚴的、有質量的晚年生活是當前不得不考慮的問題。本文通過對我國長期護理保障需求和我國目前解決措施的分析，在把握解決我國長期護理保障問題的關鍵，并借鑒其他國家和地區的成功經驗的基礎上，對建立和完善我國以社會保險為主體，商業保險為補充的多層次長期護理保險制度提出對策建議。

一、獨特的老齡化社會對我國長期護理保障產生迫切需求

隨著我國計劃生育政策取得實效和醫療水平的提高使人均壽命延長，我國已進入獨特的老齡化社會，凸顯建立多層次長期護理保險制度的迫切性。

（一）快速老齡化、高齡化，產生了巨大的養老和護理需求

從2000年我國進入老齡化社會階段以來，老年人口、高齡人口和不能完全自理的老年人口一直快速增長，對養老和護理產生了巨大需求。截至2009年年底，全國65歲及以上老年人口11309萬人，占全國總人口的8.5%。60歲及以上老年人口16714萬人，占全國總人口的12.5%①。其中，80歲及以上的老年人口1899萬，約占60歲以上老年人口總數的11.4%②，且今后每年以100萬人的速度增加，“十二五”期間將超過2600萬③。到2020年，60歲以上老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17.17%，其中，80歲及以上老年人口將達到3067萬，占60歲以上老年人口的12.37%。到2023年，60歲以上老年人口數量將增加到2.7億，與0—14歲少兒人口數量相等。到2050年，60歲以上老年人口總量將超過4億，老齡化水平推進到30%以上，其中，80歲及以上老年人口將達到9448萬，占60歲以上老年人口的21.78%④。當前和今后相當長的一個時期內，我國都將面臨著嚴峻的人口老齡化問題，全國有2830萬老年人生活不能完全自理⑤。從這一組數字中，我們看到了我國老齡化問題的嚴重性，也顯示了長期護理保險的巨大需求。

（二）少子化、空巢化使家庭養老和照料功能弱化，老年人的照料迫切需要社會化

傳統上，老年人的養老和照料是由家庭來完成的，但是隨著我國家庭結構的變化、家庭規模的縮小，家庭照料和護理功能越來越弱化。實施了30年的計劃生育政策在使我國的總人口數得到控制、獨生子女家庭數量不斷增加的同時，也使家庭結構發生了改變。根據人口統計資料，自1987年以來，我國家庭戶平均人口數一直在下降：1987年為4.2，1990年為3.96，1995年為3.7，2000年為3.44，2005年為3.13⑥。我國城鄉老年空巢家庭超過50%，部分大中城市老年空巢家庭達到70%。隨著第一代獨生子女父母進入老年，老年空巢家庭將進一步增多⑦。“四二一”、“四二二”家庭模式的普遍化使得中年人在忙于事業的同時，還要承擔照顧老年的父母和幼年的兒女的雙重責任，老年人的照料和護理迫切需要社會化。

（三）“未富先老”，地區發展不平衡，經濟上需要早做準備

我國一方面面臨嚴峻的老齡化問題，另一方面經濟上并不富裕。雖然我國以美元計算的GDP總量已達世界第二位，人均GDP自進入21世紀以來也快速增長，2003年突破1000美元，2006年突破2000美元，2008年突破3000美元，但是在全世界180多個國家中排名一直在100名之后，仍屬于中等偏低或低中偏高的收入水平。另外，我國老齡化水平呈現東部地區高于西部地區、農村高于城鎮的特點，未來我國將面臨著以發展中國家的低收入水平去迎接相當于發達國家的老齡化的挑戰，面臨著越貧窮的地區老齡化問題越嚴重的局面。我國現行的基本醫療保險制度只提供疾病風險保障，并不提供長期護理費用的保障，結果導致越來越多的不能自理的老年人將醫院當成了護理場所，不僅加大了醫療費用的開支，也使有限的醫療資源更加緊張。

二、我國長期護理風險保障現狀分析

世界衛生組織（WHO）將長期護理（Long Term Care，LTC）定義為“由非正規照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業人員（衛生和社會服務）進行的照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”。面對巨大的長期護理風險保障需求，我國并未做好準備。目前，我國老年人的長期護理保障主要有兩種類型：一是各級人民政府民政部門主導的老年養老服務補貼和社區服務；二是商業保險公司開展的長期護理保險業務。

（一）老年養老服務補貼和社區服務

隨著我國社會保障體系的建立，社會福利的作用越來越大。對老年人的照顧從針對健康老年人的免費乘車、游覽等轉向對高齡、失能老人的照顧。從2005年開始，一些地方政府民政部門在地方財政的支持下，相繼出臺了有關特殊老年人養老服務補貼辦法，并逐步實施。2005年，大連市對城市70周歲以上的分散供養的“三無”老人、享受低保的特困老人和60—69歲失去自理能力的孤寡殘疾老人給予養老服務補貼。2007年，蘭州市政府投入100萬元資金，在蘭州市城關區進行居家養老服務工作試點，通過以財政資金購買服務的形式，為城區60歲以上居住在家中的老年人，特別是“三無”老年人及享受低保、生活不能自理的特困老人，提供日常生活照料服務。2008年，天津市開始對享受城市低保待遇或特困救助的60周歲以上需要生活照料的老人發放養老服務政府補貼。2009年，深圳市對具有深圳戶籍的老年群體中的高齡老人、特殊群體老人實行貨幣化居家養老服務補助。2010年，南通市對60周歲以上分散供養的城鎮“三無”老人和農村“五保”老人、低保家庭中80周歲以上高齡獨居老人、低保家庭和低收入家庭中80周歲以上喪失生活自理能力老人及70周歲以上無固定收入的重點優撫對象每人每月發放100元補貼。北京市對16至59周歲無工作的重度殘疾人，60至79周歲的重度殘疾人，80周歲及以上的老年人分別發放養老（助殘）券等⑧。另外，一些地方政府建立了高齡津貼制度，定期為高齡老人發放津貼。截至2009年末，全國共有430.9萬高齡老人已按月領取高齡津貼⑨。

地方政府針對老年人的上述補貼制度，雖然在一定程度上使失能老人得到了一些幫助，但是并不能從根本上解決失能老人的長期護理保障問題。主要體現在：這些補貼實際上是高齡老人補貼和失能人員護理補貼的結合體，失能需要護理的人員只是其服務對象中的一部分；服務內容多種多樣，主要靠社區來提供，專業化、規范化程度低；各地政府依其財政能力制定辦法，標準不一，也不能適應人口流動的情況；政府以福利的形式提供，承擔全部的付費責任，不僅難以控制醫療費用及醫療保險金的支出，還易使人們對政府產生過度的依賴心理，最終隨著人口老齡化程度的加大，會給政府財政帶來巨大的資金壓力。

（二）長期護理保險

長期護理風險不同于醫療風險，不以疾病治療為核心，而是以生活照料為核心，發生率低于疾病，但往往持續時間長，甚至直到人生命的終結。保障的范圍一般包括機構護理和家庭護理。長期護理保險（Long Term Care Insurance）也稱長期照料保險，是指為那些因老年、疾病或傷殘喪失日常生活能力而需要被長期照顧的人提供護理費用或護理服務的保險。老年人是長期護理服務的主要使用者。20世紀70年代，長期護理保險開始在美國商業保險市場上出現⑩。長期護理保險是人口老齡化的產物，在我國尚處于起步階段。2005年，國泰人壽在上海率先推出了“康寧長期護理健康保險”。2006年6月15日，國內第一家專業的健康保險公司——中國人民健康保險股份有限公司在全國范圍內推出“全無憂長期護理個人健康保險”，這是國內首個全國性的具有全面保障功能的長期護理保險。它的推出，標志著商業性長期護理保險在我國邁出了實質性的一步。2008年，太平人壽推出了國內首款“樂享人生”團體長期護理保險，它能夠解決企業員工85歲以前的醫療、保健、護理等全方位健康需求，可以作為員工福利保障的主要內容。目前，已有越來越多的壽險公司和健康險公司涉足這一領域，保費收入也有所增長。

盡管長期護理保險在我國已有所發展，但是困難仍很多，難以承擔起主要的保障責任。存在的主要問題有：國人保險意識薄弱，一直有“養兒防老”的傳統觀念，長期護理保險還難以讓很多人接受；長期護理保障范圍廣，在誠信機制不足的社會更易發生道德風險，保險公司經營該險種時間短，經驗不足，風險控制能力弱；護理標準及專業機構和人員缺乏，難以保證護理質量；長期護理及保險的相關政策法規不健全，不利于該項事業的發展。

三、其他國家和地區長期護理保險經驗借鑒

老年人的長期照顧制度建設是解決老齡化問題的重要內容。20世紀60年代，瑞典把社區照顧作為老年福利政策中最關鍵的部分；20世紀70年代美國產生了長期護理保險；1991年，英國發布了《社區照護白皮書》，強調以“促進選擇與獨立”為總目標，現已建成分工明確、條理清晰的老年照護體系；1994年，德國正式立法通過《護理保險法》，使社會性護理保險成為并列于健康保險、意外保險、年金保險及失業保險的第5種社會保險；1998年，日本頒布了《護理保險法》，實施強制性互助型的護理保險制度。長期護理保險已成為世界各國老年人長期護理制度建設的主要內容。目前，國際上比較成熟的長期護理保險模式大致可以分為兩種，即以美國為代表的商業保險模式和以日本、德國為代表的社會保險模式。

（一）美國的長期護理保險

20世紀70年代中期，在人口老齡化問題越來越突出的背景下，為了滿足老年人長期護理保障需要，美國的保險公司推出了長期護理保險。隨著人口老齡化程度的增長，越來越多的老年人的日常生活需要家庭護理和其他形式的幫助，長期護理保險市場發展迅速，目前長期護理保險已成為美國健康保險市場上最重要的產品之一，也是美國企業員工福利的一種新型內容。

美國的長期護理保險具有明顯的商業性特點：長期護理保險是保險公司提供的特殊的健康險產品，社會居民自愿投保；產品種類多，能滿足不同人群的需求；美國保險監督官協會制定了長期護理保險示范法規，規定了保險公司在制定長期護理保險條款時應遵守的最低標準和投保方應享有的權利，規范了該險種的發展；1996年美國政府出臺了HIPAA法案（也被稱為The Kennedy-Kassebaum Health Care Bill），規定了一些對購買商業長期護理保險的個人和企業的稅收優惠政策，從而刺激了長期護理保險的發展。

（二）日本的長期護理保險

日本的長期護理保險雖然出現得較晚，但它是由政府作為管理主體強制執行的，具有社會保險性質。在發達國家中日本是進入老齡化社會最晚的國家（1970年），但它是老齡化速度最快的國家，具有“少子老齡化”的人口特征，75歲以上高齡人口的快速增長是日本面臨的最大問難。在老年人贍養系數上升、醫療費用支出大幅增加和人均GDP超過美國位列七大工業國第一的背景下，日本政府于2000年4月1日正式實施了社會保險型的長期護理保險。規定40歲以上的人必須全部加入長期護理保險，并為自己在今后能得到公共護理服務而支付一定的保險費（承擔50%的保費）。被保險人在發生公共護理費用支出時，通過申請和認定，將會得到護理保險制度所提供的各種護理服務，包括家庭護理和護理機構護理（11）。

日本的長期護理保險屬于社會保險體系的范疇，其優點是：由于強制全體國民參保，較好地解決了全社會面臨的老年護理問題，體現了公平性，具有明顯的社會福利性。其缺點是：靈活性差，難以滿足高層次需求人群的高檔護理需求；只對65歲以上人群提供護理保障，65歲以下人群缺乏保障。

（三）德國的長期護理保險

德國的長期護理保險采用的是強制性長期護理保險與補充長期護理保險相結合的模式。德國于1993年頒布了護理保險法，并于1995年1月1日正式實施。在強制性的長期護理保險之外，私營健康保險公司還提供補充長期護理保險，這種社會保險與商業保險相結合的發展模式，既滿足了人們對長期護理保險的多層次需求，也避免了政府財政負擔過大。

通過實施護理保險，美國、日本和德國在很大程度上解決了老年人生活護理的開支，對于緩解老年貧困和維護社會穩定起到了積極作用（12）。

四、建立和完善我國長期護理保險制度的構想

長期護理保險有多種實現模式，世界各國均根據自身的特點選擇了恰當的模式，我國也應結合獨特的老齡化社會實際選擇恰當的模式。

（一）我國長期護理保險制度設計

筆者認為，根據我國“未富先老”、“少子化”和經濟不發達的特點，借鑒其他國家和地區的經驗，長期護理保險應與我國現行的養老保險和醫療保險一致，采取多層次保障模式，即實行強制的社會保險和自愿的補充商業保險相結合的模式。

1.盡快建立我國基本長期護理保險制度

如前所述，目前我國政府對長期護理風險保障問題已有所認識，并通過高齡及特殊老人補貼、社區服務等方式給予保障，保險公司也通過長期護理保險給予高收入人群以保障。但是這些做法只能暫時緩解部分老人的護理難題，對滿足在我國經濟不發達的基礎上快速老齡化、高齡化、少子空巢化趨勢加劇的情況下人們對長期護理保障的需求來講，還只是杯水車薪。建立符合我國國情、具有長期穩定性的保障制度——基本長期護理保險制度已迫在眉睫。

我國的基本長期護理保險應納入社會保險體系，與已基本覆蓋全民的基本醫療保險（城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險）同時投保，由人力資源和社會保障部門的醫療保險機構進行管理。保障程度以滿足居民的基本護理需求為標準。保險費由政府、雇主和個人共同分擔，政府給予經濟困難人群保費補貼，城鎮退休人員也應繳費，建立基本長期護理保險基金，實現完全的互助共濟，這樣做能使長期護理風險更加分散，有利于降低保險費率。

這一基本制度的建立雖然會遇到許多困難，但是盡早建立意義更加重大。一方面，通過該制度，可以建立長期護理風險保障的責任分擔機制，明確政府、雇主和個人家庭的責任，調動多方面的積極性，同時表明政府對全體國民的責任心，給社會公眾以信心，有利于提高公眾的保險意識，解決老年人長期護理保障問題，提高老年人生活質量。另一方面，可以為社區服務的發展、商業保險公司開展長期護理保險及其他投資者投資長期護理相關產業指明方向，為我國和諧社會的建設奠定社會基礎。

2.完善我國商業長期護理保險制度

在我國社會保障體系建設過程中，商業保險是社會基本保險的重要補充。因此，保險公司開展的商業長期護理保險應與基本長期護理保險相配合，共同應對老年人的長期護理風險。國家應鼓勵保險公司發揮風險管理經驗豐富的優勢，加強風險管控，提高長期護理保險的經濟效益。鼓勵保險公司開發適合消費者需求的、豐富的長期護理保險產品，特別是應重視對那些可以作為員工福利的團體長期護理保險產品的開發，并拓展營銷渠道，提高市場占有率。監管機構應借鑒美國的監管經驗，盡快制定長期護理保險產品開發、條款設計、保障基本標準、產品經營及被保險人保護等監管規則，規范長期護理保險業務，促進長期護理保險的健康發展。

（二）建立和完善我國長期護理保險制度的相關保障

1.制定相關法律法規，加強法制建設

其他國家和地區的經驗證明，長期護理保險的發展必須以明確的法律法規為基礎。目前，我國政府和各級立法機構應盡快制定長期護理保險相關法律，明確其地位、作用、經營方式、經營目標、經營者、經營原則及相關標準，尤其是護理的范圍和護理標準，明確護理保險金的支付標準等，為長期護理保險的發展提供法律依據。同時加強監督和執法，切實保障被保險人的利益，改善失能老人生存狀況，提高國民的生活質量，增進社會福利。

2.明確政府責任，加大政策支持力度

在多層次的長期護理保險體系中，政府既是主導者、支持者和監督者，又承擔一定的保費支付責任。長期護理風險保障表面看來是家庭的責任，但是當社會進入老齡型社會后就是社會問題了，國家就應承擔更多的責任。政府除了盡快建立長期護理保險的相關制度，承擔監督責任以外，還應提供切實的支持和保障。一方面，直接承擔基本長期護理保險中國家應付的保險費，同時建立困難群體保費資助制度。實踐中可以將目前財政承擔的對失能人員的護理補貼從養老（助殘）補貼中剝離出來，納入基本長期護理保險基金中政府繳費部分，其余部分由財政資金直接支付。另一方面，借鑒美國等國家經驗，通過產業政策和稅收政策給予經營長期護理保險及其相關護理服務產業的經營者一定的支持。在產業政策方面，支持保險業的發展、支持護理設備和技術的研發，發展護理服務產業，規范護理行為，為需要護理的人員提供高質量的護理服務。在稅收政策方面，給予經營長期護理保險和提供長期護理設備和技術研發、提供長期護理服務的企業在企業所得稅方面的稅收減免優惠；給予企業和職工投保基本長期護理保險和基本醫療保險同樣的稅收優惠，給予企業和職工投保的符合條件的商業長期護理保險和補充醫療保險一樣的稅收優惠，并盡快研究制定職工和家庭參加長期護理保險的稅收優惠政策，鼓勵雇主和居民家庭為未來長期護理風險早做資金準備。

3.整合醫療保險經辦資源，提高管理效率

目前我國城鎮居民和城鎮職工的基本醫療保險由當地的人力資源和社會保障機構管理，而新型農村合作醫療是由當地的衛生主管機構管理。分散的管理體制，導致這兩類機構重復設置了相類似的管理部門，出臺了不同的政策法規，甚至有不同的用藥目錄，這不僅加大了社會醫療保險的管理成本，降低了工作效率，也影響了社會保險的公平性，而且由于兩個機構為了完成工作目標而相互爭奪參保資源，產生了嚴重的重復參保問題。據分析，在一些已經實行城鄉統一管理的地區，重復參保的比例約占城鄉居民參保人數的10%。按2010年城鄉參保居民人均財政補貼120元計算，財政將為約1億參保居民重復補貼120億元，明顯增加了各級財政的不合理負擔（13）。為了解決機構分設、管理效率低下等問題，可借鑒我國臺灣地區“全民健保”的經營經驗，盡快將“新農合”與城鎮居民醫療保險合并，由社保部門統一管理，形成單一的醫療保險采購體系，切實增強醫療保險經辦機構的“議價”能力。經過這樣的整合，為我國基本長期護理保險的開展和風險防范奠定管理基礎。

4.加強風險教育，增強國民保險意識

由于“養兒防老”是中國人的傳統觀念，而政府和“單位”的照顧是天經地義的責任的“等、靠、要”觀念根深蒂固，社會公眾保險意識十分缺乏。面對少子、老齡化、不富裕的未來，人們還缺乏相應認知。政府和保險經營者應加強風險教育，保險和社會保障知識進課堂等應落到實處，盡快普及保險知識，提高人們的風險和保險意識。

5.加強人才隊伍建設，提高護理服務質量

人才是事業發展的關鍵，長期護理保險事業的發展需要大量的、高素質的護理保險人才和護理人才。政府應支持和鼓勵相關人才的培養，并加強人才管理。建立護理市場的人才準入和退出機制，完善護理人才資格證書制度，提高護理服務質量。

6.促進護理產業發展，增加長期護理服務供給

護理設備和技術的使用和更新可以彌補護理人員的不足，提高護理質量。政府應重視護理產業的發展。一方面，將護理設備研發、生產納入國家重點支持的產業目錄，鼓勵護理設備和技術的更新，為長期護理事業的發展提供設備和技術支持。另一方面，加快護理機構建設，增加護理服務供給。由于居民更愿意選擇居家養老，在加快護理機構建設中尤其應重視社區護理機構的建設，注重引進先進的護理設施和技術，提高社區護理人員的素質，通過提供上門護理服務等形式，滿足老年人的長期護理需求。

注釋：

①民政部規劃財務司：《2009年民政事業發展統計報告》，參見民政部網站，http：//www.mca.gov.cn/。

②全國老齡工作委員會：《2009年度中國老齡事業發展統計公報》，http：//www.cncaprc.gov.cn/。

③新華網：《2009年我國80歲以上高齡老年人口達1899萬》，2010-07-13。

④全國老齡工作委員會：《中國老齡化發展趨勢預測研究報告》，http：//www.cncaprc.gov.cn/，2007-12-27。

⑤人民網：《內地老年人已達到1.6億，人口老齡化形勢嚴峻》，2009年12月1日。

⑥根據國家統計局人口普查及1%人口抽樣調查主要數據公報整理，國家統計局網站，http：//www.stats.gov.cn。

⑦新華網：《2009年我國80歲以上高齡老年人口達1899萬》，2010-7-13。

⑧根據各地方政府相關管理辦法和資料整理、匯總。

⑨民政部規劃財務司：《2009年民政事業發展統計報告》，民政部網站，http：//www.mca.gov.cn/。

⑩李超：《關于我國長期護理保險制度設計的思考》，《商業時代》2008年第2期，第74頁。

（11）荊濤：《長期護理保險：中國未來極富競爭力的險種》，對外經濟貿易大學出版社，2006年3月第1版。

（12）徐高峰：《發展長期護理保險 解決老年人照料問題》，《中國國情國力》2010年第7期，第13頁。

（13）人力資源和社會保障部：《切實加快醫療保險城鄉統籌的步伐》，《中國勞動保障報》2010年9月13日。

責任編輯姚佐軍

（E－mail：yuid＠163.com）

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A

1007－905X（2011）01－0123－04

2010-11-01

王玉玫（1963— ），女，遼寧錦州人，中央財經大學保險學院副教授，主要從事保險和社會保障方面的教學研究工作。