自發性腦干出血 38例臨床分析

西安市戶縣醫院 (西安 710300)馬丙寅 邵 瑩 劉松橋 史可誦 于穎波 王君紅 張建生 劉萬山

自發性腦干出血(BSH)為臨床急危重癥之一,約占腦出血的 10%[1],預后極差。現將我們診治的 38例自發性腦干出血患者的臨床資料,報道如下。

臨床資料

1 一般資料 38例患者中男 22例,女 16例,年齡 34～ 78歲,平均 57.8歲,均符合全國第四次腦血管病會議制定的診斷標準。既往高血壓病史 32例,腦卒中病史 6例,糖尿病史 9例,心臟病史 15例。活動狀態下發病 23例,安靜狀態下發病 12例,原因不明 3例。

2 臨床表現 血壓升高 35例,其中收縮壓≥200mmHg 28例,舒張壓≥ 100mmHg 21例。發病時言語含糊、吞咽困難29例,意識障礙 29例,頭痛 15例,頭痛伴嘔吐 13例,眩暈 16例,視物不清 9例,肢體麻木、無力 3例。呼吸節律改變 12例,去腦強直 4例;嗜睡 4例,淺昏迷 6例,中昏迷 7例,深昏迷 9例;雙側瞳孔散大 3例,呈針尖樣 6例,不等大 9例;眼球震顫 6例;眼球活動障礙 19例;交叉癱 9例,四肢癱 10例,偏癱 13例;雙側巴氏征陽性 10例,一側巴氏征陽性 13例;頸部抵抗 4例。

3 影像學檢查 全部病例均行頭顱 CT檢查,發現患者腦干部位有圓形或類圓形出血灶,血腫量以多田公式(π/6×長×寬×層面數 )計算,0.4～ 2ml者 9例;2～ 4ml者 15例;大于4ml者 14例。 出血位于橋腦 19例 ,中腦 12例,延髓 4例,波及全腦干 3例。21例行 M RI檢查(發病 24h內檢查者 8例),其中2例患者 M RI檢查證實為海綿狀血管瘤破裂出血。

4 治 療 本組無意識障礙或意識障礙較輕、未出現梗阻性腦積水的 29例患者,均采用內科保守治療,包括脫水降顱壓、止血促醒、控制血壓、神經營養、配以臥床休息、通便、高壓氧等治療。對于出血大于 4ml,尤其是繼發腦室內出血或梗阻性腦積水的 9例患者,行內科治療加側腦室外引流術。引流管放置時間 7～ 14d。

5 預 后 38例患者治愈 16例(42.1%),好轉 5例(13.2%),植物生存 5例(13.2%),死亡 9例(23.7%)。血腫量與預后的關系:血腫量小于 2ml的 9例患者全部治愈,血腫量 2～ 4ml的 15例患者死亡 2例(13.3%),血腫量大于 4ml的 14例患者死亡 7例(50%)。不同血腫量之間患者預后差異有顯著統計學意義(P＜0.05)。

討 論

1 病因和危險因素 自發性腦干出血多發生于橋腦,常于基底動脈供應橋腦的穿通動脈破裂所致[2]。高血壓、動脈硬化是自發性腦干出血的主要原因[3]。本研究 38例患者中 35例發病后血壓升高,其中 32例有高血壓病史,活動狀態下發病者23例,顯示高血壓是自發性腦干出血的主要病因。 Veit等[4]研究顯示腦干部位的海綿狀血管瘤及糖尿病引起的微血管病變也是腦干出血的另一病因。

2 臨床表現 血腫量 ＜2ml患者以橋腦出血最常見,預后良好;血腫量在 2～ 4ml臨床表現典型,有不同程度的意識障礙,眩暈、嘔吐明顯 ,多同時伴有顱神經損害;血腫量＞4m患者絕大多數起病后立刻昏迷,四肢癱瘓,有明顯呼吸節律改變,伴眼球及瞳孔改變,出血多波及腦干的多個部位,病死率極高。雙側瞳孔縮小是腦干損傷典型體征,系由于 E-W核及其發出的纖維受到刺激性損害或眼交感神經纖維受到破壞性損害所致[5]。運動功能障礙也是自發性腦干出血最多見的表現之一,典型表現為交叉性癱瘓。但本組交叉性癱瘓僅 9例 ,而 10例患者出現四肢癱瘓,雙側病理征陽性 10例,可能與腦干出血后血腫或水腫向四周擴散,經過橋腦纖維影響對側神經傳導結構有關[6]。腦干出血常引起血壓顯著升高,本組 35例入院時血壓升高,其中 21例舒張壓≥ 100mmHg,28例收縮壓≥ 200mmHg,腦干出血血腫或水腫刺激延髓上端網狀結構的背外側部,可引起動脈血壓急劇上升。

3 影像學檢查是早期診斷腦干出血的最佳選擇 本組 33例經頭顱 CT檢查確診。CT檢查是腦干出血的早期診斷措施,但小量的延髓、橋腦出血 CT的準確率不及 M RI。對于癥狀輕微表現不典型的患者應及時行 M RI檢查以防漏診,急性期(出血 7d內 )腦干血腫在 M RI上呈長 T1、長 T2,即 T1為等或低信號,T2為等或高信號表現。 M RI還可明確原發病,本組 2例經 M RI確診海綿狀血管瘤,在出血信號邊緣或中間存在隨病期進展大小、形態固定不變的混雜信號。

4 治療及轉歸 自發性腦干出血以內科保守治療為主,雖然已有開顱顯微手術清除血腫[7]、立體定向置管引流術[8]成功的報道,但因腦干結構復雜,手術適應證選擇受到一定限制。血腫量＞4ml者,尤其是繼發腦室出血或梗阻性腦積水者,行腦室穿刺外引流,是搶救重型病人的關鍵。基礎治療包括降低顱內壓、控制血壓、加強護理以及預防合并癥。本組 14例出血大于 4ml患者中有 9例繼發腦室內出血或梗阻性腦積水,積極治療加側腦室外引流術后取得較好療效。腦干出血的預后與血腫量、出血部位及臨床癥狀等因素有關。腦干內有維持基本生命活動的中樞,腦干出血常導致生命體征波動,腦干出血波及網狀結構上行激活系統,昏迷發生多而早,舌根后墜,呼吸道分泌物排出不暢,誤吸引起氣道梗阻,使腦缺氧加重。重型腦干出血易出現較多的并發癥,如肺部感染、上消化道出血等,從而使病情惡化[9]。故早期行影像學檢查明確出血部位和血腫量,可能對患者預后具有一定評估價值。

[1]劉新民.臨床內科急癥學 [M].北京:人民軍醫出版社,2002:155-157.

[2]陳敏章.中華內科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:3870-387.

[3]包禮平.原發性橋腦出血 15例報告 [J].神經精神疾病雜志,1980,6:355.

[4]V eit R,Esther B,Ina R,et al.Experiences in the management of brainstem hematomas[J].Neurosurg Rev,2007,30:219-224.

[5]姜萬奎,張淑琴,金英蘭.46例原發性腦干出血的臨床分析 [J].中風與神經疾病雜志,1999,16(2):47-48.

[6]邢宏義,梅元武,魏桂榮,等.原發性腦干出血的臨床分析[J].中國臨床神經科學,2000,(2):127-128.

[7]馬 超,袁先厚,江普查,等.腦干出血的外科治療 [J].華中醫學雜志,2004,(4):255-256.

[8]宋英倫,趙奇煌,顧 征,等.立體定向置管引流治療重癥高血壓腦干出血 [J].中國醫藥導刊,2002,5(4):319-321.

[9]湯正才,熊曉峰,冉 鴻.72例腦干出血預后分析 [J].西南國防醫藥,2002,12(2):124-125.