復雜性腎結石經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術后并發癥分析

陜西省寶雞市人民醫院 (寶雞 721000)田葉玲 白 昊 李穎毅 張 輝 雷 娜

經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術是治療復雜性腎結石的最理想的方法。我科自 2010年 1月至 2011年 2月對 69例復雜性腎結石患者行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療,現就并發癥的防治體會報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 69例,其中男 42例,女 27例,年齡 19～ 61歲,平均 49歲。術前經 B超、腹部平片及靜脈尿路造影或CT檢查示:右腎結石 32例,左腎結石 24例 ,其中鹿角型結石11例,雙腎結 13例,腎多發性結石 38例;開放術后殘留結石11例 ,合并腎積水 42例,合并感染 35例,合并高血壓 4例,合并糖尿病 2例,結石直徑 2.1～ 6.6cm,平均 3.1cm。

2 治療方法 采用 STO ZE17F經皮腎鏡,EM S四代氣壓彈道碎石機及超聲碎石、清石系統,持續硬膜外麻醉后,先取截石位向患側輸尿管逆行插管,準備行“人工腎盂積水”,再取俯臥位,患側腰背部墊高 150,使腰背成一平面或拱形,在 C臂 X線引導下進行穿刺,穿刺點的選擇以能盡量取凈結石及解除腎盂出口的梗阻,以穿刺中盞最多。穿刺成功后置入斑馬導絲,以筋膜擴張器從 8F開始,以 2F遞增,擴張至 16～ 20F,留置 18～20F的 Peel-away套鞘建立經皮腎操作通道,找到結石后用氣壓彈道碎石機將結石擊碎小于 3mm,利用灌注泵的水壓和逆行注水將擊碎的結石沖出或用取石鉗夾出。結石不能一次取凈或由于出血、視野不清,可沿導絲由腎盂向膀胱插入雙 J管。留置 16F腎造瘺管,留置導尿管。 5～ 7d后第 2次取石,結石取凈后 7d拔除腎造瘺管,術后 4周拔除雙 J管。

3 結 果 69例患者中,一期碎石術 65例,4例為二期碎石;2例殘留結石行 ESWL治療,手術時間為 90～ 270min,平均 120min,術中平均失血量約 100ml,術后 2～ 4d可下床活動,平均住院時間 10d。并發癥:出血 5例 ,經夾閉腎造瘺管及止血等處理后,出血停止;感染 2例,經抗感染治療康復;腹腔積液 1例,經消炎后吸收;低鈉血癥 1例,經補鈉后電解質正常。

討 論

1 出 血 出血是最嚴重、最常見的并發癥之一,輸血率達 10%[1]。原因是穿刺擴張建立操作通道時腎實質的損傷、Peel-away套鞘的擺動造成腎盞頸撕裂傷及對腎盂腎盞黏膜的損傷造成。本組 5例,發生率 7.2%,4例發生在術后 2～ 8h內,出現突發性持續血尿,呈鮮紅色,其中 1例伴血壓下降,收縮壓＜90mmHg,心率＞ 100次 /min等休克早期表現;1例于術后3d患者常規復查 X線,返回病房時出現突發血尿,為患者活動不當及活動劇烈所致。術后如出現腎造瘺管引流液呈鮮紅色,量有增無減或引流量＞200ml/h時,多為腎實質較大血管損傷出血,應夾閉腎造瘺管,一般夾閉 12～ 24h,使血液在腎、輸尿管內壓力升高,形成壓迫性止血狀態,可達到止血目的。5～ 10min后再觀察血尿有無停止,靜脈出血一般可通過此法止血[2],同時積極予止血藥物治療。

2 發熱與感染 原因與輸尿管結石長期梗阻后感染,加之逆行插管,灌注液的沖洗及手術時間長,腎盂內壓過高,雙 J管堵塞引流不暢或尿液逆流等有關。本組 2例,發生率 2.9%,2例均在 24～ 48h內出現高熱 ,體溫＞ 39℃伴腰部疼痛 ,經充分抗感染治療、對癥處理后均得以康復,無感染性休克發生。感染的防治應注意:應用敏感的抗生素;囑患者多飲水;保持腎內低壓狀態,保持留置尿管的通暢,導尿管堵塞時予以膀胱沖洗;防止倒流,指導患者引流管的自我護理方法。

3 腹腔積液 本組 1例,為多發性結石患者,可能與手術時間長、尋找結石或碎石而長時間操鏡角度過大有關。手術結束即發現,予 B超定位下穿刺抽吸,抽出積液約 1100ml,術后加強敏感抗生素治療并適當給予利尿劑治愈。術后應注意觀察有無腹脹、腹痛等表現及有無壓痛、反跳痛等腹部體征變化,若出現異常,應及時處理,少量積液者可自行吸收,腹腔積液較多時,應在 B超定位下穿刺抽吸,并留置腹腔引充管引流,同時予加強抗感染和其他對癥處理措施[3]。

4 低鈉血癥 低鈉血癥是灌注液吸收引起的并發癥。吸收的程度與灌注液的種類、手術時間、灌注液流速密切相關。本組 1例,早期采用 5%甘露醇作為灌注液,患者出現惡心、嘔吐、血壓下降,查血鈉 ＜130mmol/L,經給予輸注濃鹽水逐漸恢復正常。

[1]吳開俊.經皮腎鏡取石術值得關注的問題[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(11):653-655.

[2]陳善勤,王學華,萬旭輝,等.經皮腎鏡取石加氣壓彈道碎石治療腎鏡型結石 8例[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(11):636-637.

[3]李正明,昊顯釗,鄔紹文.氣壓彈道碎石機治療輸尿管結石療效觀察(附 236例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,1998,13(11):477.