保留回盲瓣末段回腸短距離吻合 20例體會

西安市中心醫院普外科 (西安 710003)

尚亞飛 王重民 慕為民 張 達 戚 蕾 楊 偉 梁敦輝

傳統觀念認為,回腸端端吻合口距回盲瓣不得少于 10cm,否則需考慮行右半結腸切除術,但對于切除量達小腸全長的50%或保留小腸不足 150cm者必須保留回盲部,以避免小腸廣泛切除所帶來的短腸綜合征等情況的發生。我院自 2005年 10月至 2010年 10月間行保留回盲瓣末段回腸短距離吻合術 20例,現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 20例,其中男 11例,女 9例。年齡 32～ 84歲,平均 58.5歲。均系小腸梗阻致腸壞死或廣泛粘連行小腸切除,其中小腸扭轉 4例、腸套疊 1例、嵌頓疝 1例、粘連性腸梗阻 14例 (其中闌尾切除術后 9例、胃癌術后 1例、胃大部切除并闌尾切除 1例、膽囊切除并闌尾切除 1例、子宮全切術后 1例、右側卵巢切除 1例、宮外孕術后 1例)。

2 方 法 本組病例均術中行病變腸段切除,切除小腸范圍約 30～ 200cm,末段回腸長約 3～ 7cm,一期行末端回腸與近端小腸端-端吻合 17例,因病情、年齡、手術時間以及對吻合腸管血運的擔心而行小腸單攀造瘺而二期行末端回腸與近端小腸端-端吻合 3例。具體吻合方法:近回盲瓣的末段回腸行端-端吻合時先間斷縫合后壁,然后將小腸減壓管自盲腸通過回盲瓣置入小腸吻合口的近端,再間斷縫合前壁。將導管拉到側腹壁,另戳口將導管牽出腹外,將盲腸漿肌層縫固于側腹膜 2～ 3針,吻合口附近擺放腹腔引流管。

3 結 果 20例患者均于術后 2～ 3d肛門排氣,2～ 5d肛門排便,1周內拔除腹腔引流管,2周拔除減壓管,痊愈出院,未出現吻合口漏等相關并發癥。

討 論

1 保留回盲瓣的意義 ①郎詩民等[1]指出當回盲瓣近遠兩側腸腔內靜止壓力達到 20mmHg時,回盲瓣才開放。黎有典等[2]認為回盲瓣具有相當 50%小腸的功能。回盲瓣的關閉能有效地延緩小腸內容物進入結腸,使食糜在小腸內得到充分地消化吸收?；孛げ壳谐笫趁舆^快進入大腸,大量膽鹽丟失,脂溶性維生素也隨之丟失,可造成嚴重腹瀉,消化吸收障礙,影響蛋白合成及酶的功能,嚴重者可致營養不良。②回腸內細菌明顯少于結腸內,有回盲瓣存在時能防止結腸內細菌向小腸遷移寄生而形成所謂小腸細菌結腸化現象。

2 手術注意事項 ①適應證:良性疾病行腸切除者,對于惡性病變仍應首先考慮其根治性;小腸切除范圍較大、保留腸管不足 150～ 200cm者;胃排空過快(遠端胃切除行胃腸吻合 )并腸切除者;營養不良或吸收障礙特別消瘦并腸切除者等。尤應注意應避免為做右半結腸切除術而行右半結腸切除術。②血運:殘端血運良好方可吻合?；孛げ坑苫亟Y腸動脈終末支供應,并與小腸動脈終末支之間,形成邊緣動脈弓,而且回腸末端 3～4cm范圍內還有回盲皺襞附著,正?；啬c壁、盲腸壁粘膜下存在粘膜下血管叢。所以只要保證回結腸動脈及其分支主干完好,末段回腸就無缺血之慮。為慎重起見,吻合前仍應試松開吻合遠側之腸鉗,若有粘膜下動脈搏動性出血,證明殘端血運良好。③小腸減壓:有效減壓也是保證吻合口愈合的重要環節。孫鏘[3],邵明亮等[4]均經闌尾殘端置入橡皮管經回盲部到吻合口近端的小腸內造瘺,本組大部分病例闌尾已切除且根部愈合好,故選擇于盲腸系帶近回盲瓣處造瘺,一方面減壓管不易彎折,便于拔出,另一方面距側腹壁較短,利于竇道形成。而且根據吻合口距回盲瓣的距離于減壓管上剪 3個側孔,要求 3個側孔可分別置于盲腸及吻合口兩側的小腸內,盲腸內側孔開口盡量向上,起到類似內引流的作用,避免了小腸液的大量丟失,對維持腸道的正常菌群及功能是有益的。

總之,此手術方法較右半結腸切除操作簡單、創傷小,減少了并發癥、術后恢復快,明顯減少了病人經濟費用。保留了末段回腸、回盲瓣及完整結腸,有利于營養物質的充分吸收,明顯提高了病人的生存質量,特別對于切除大量小腸的患者,可避免短腸綜合征的發生,更能顯示其優越性,值得推廣。

[1]郎詩民,胡延澤,鐘 麟.重建回盲瓣的臨床應用[J].華西醫學,1998,13(l):82.

[2]黎有典,趙榮大.保留回腸瓣吻合術 [J].實用外科雜志,1986,6(6):335.

[3]孫 鏘.保留回盲瓣回腸末段短距離吻合 15例治療體會[J].中國醫藥指南,2009,7(12):129-130.

[4]邵明亮,張玖哲.保留回盲瓣回腸吻合應用于小兒急腹癥8例臨床治療體會[J].中國實用醫藥,2009,4(7):177-178.