雙腔支氣管導管用于胸科手術的麻醉

武警陜西省總隊醫院麻醉科 (西安 710054)王 軍 王警衛 杜文濤

雙腔管法行單肺通氣的主要目的是為了防止病側肺的分泌物或血液流入對側肺,確保氣道通暢和避免交叉感染,同時為手術創造有利條件。我院自 2009～ 2010年對 30例開胸患者進行了雙腔支氣管導管(DLT)麻醉,效果滿意,現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男 23例,女 7例,年齡 22～ 71歲 (平均 48歲),體質量 42～ 80kg,ASAⅡ～Ⅲ級。其中胸腔鏡下行肺大皰破裂修補術 4例,開胸行肺大皰破裂修補術 6例,肺癌肺葉切除術 8例,全肺切除術 4例,經左側胸食管癌切除術 8例。排除存在氣管支氣管有任何病變患者

2 方 法 均選用 Robertshaw雙腔支氣管導管(Ro-DLT),一般女性患者選 37F,男性選 39F,右肺葉和右全肺切除術選右側型 DL T,其余全選左側型 DLT。常規麻醉誘導成功后,行雙腔氣管插管:先將 Ro-DL T支氣管分支管朝上,尖端通過聲門后去除管芯,隨即邊推進邊旋轉導管 90°使之朝向擬插入的支氣管側,送至有遇到阻力處再向外退出約 0.5cm,即距離門齒約 30cm,雙腔插管完成后,判定雙腔管管端位置。先向氣管套囊注氣,以正壓通氣時氣道不漏氣為準,兩肺呼吸音應與置管前相同。再向支氣管套囊注氣,兩肺呼吸音應與注氣前相同。行單側肺通氣,當氣道峰壓達 25cmH2O時通氣肺的上、下肺呼吸音應正常,非通氣肺的呼吸音消失。然后以標有對側(側管道)雙腔管管腔深度標記的吸痰管通過,當吸痰管到達雙腔管側孔位置時再往前,如遇較大阻力則稍退雙腔管,至吸痰管無阻力往前,表明雙腔管側孔正對另一側支氣管口。再次聽診正常,此時可以認為達到良好的肺隔離效果穩妥固定。雙側肺正壓控制呼吸。術中以泵注瑞芬太尼,吸入異氟醚維持麻醉。保持足夠的麻醉深度以及充分的肌松,單肺通氣時通氣側以純氧行呼氣末正壓通氣(PEEP),V T為 8～ 10 ml/kg,PEEP為6cmH2O,最大氣道壓不超過 30cmH2O,監測呼氣末二氧化碳分壓,如有脈搏氧持續降低或有低氧血癥發生每隔 30～ 45min進行雙肺通氣,以避免低氧血癥。保持通氣側肺導管管腔和氣道通暢。避免使用影響缺氧性肺血管收縮的血管活性藥物。術后常規支氣管內吸痰、膨肺,待患者呼吸恢復,呼之能睜眼時拔除雙腔支氣管導管。患者循環呼吸穩定即送回監護病房。

3 結 果 右側型 Ro-DLT 7例,左側型 Ro-DLT 23例,術中患側肺萎陷,手術野顯露良好。2例右側型插管改變體位時,導管向外脫出,氣道壓力增加,SPO2下降最低時為 93%,進行適當調整后獲得滿意效果。27例病人單肺通氣 20 min后SPO2維持在 100%以上,3例維持在 98%～99%。全組病人平均單肺通氣 1.6h。期間呼氣未二氧化碳分壓均在正常范圍,心血管功能穩定,術后恢復良好,無其他并發癥。

討 論

胸外科手術常需要進行雙腔氣管插管,對呼吸管理的要求更為嚴格。麻醉過程中除了能正確使用雙腔管外,還必須掌握雙腔管插管失敗或發生低氧血癥狀態的處理。首先 DLT位置的正確與否非常重要,否則會發生雙肺隔離不完善擴散,甚至引起健側肺不張,產生危及生命的低氧血癥、氣道損傷及肺萎陷欠佳等多種并發癥危及患者生命安全[1,2]。在沒有纖維支氣管鏡設備的情況下用聽診法確定管端位置后應再使用其它方法進一步確定,我們在工作中發現吸痰管通暢法也是一種確定DLT位置較好的方法[3]。

單肺通氣低氧血癥是指術前無低氧病人 SPO2＜90%,其發生率為 9%～ 27%[4]。胸內手術行單肺通氣時,除雙腔管位置原因之外,術側肺泡萎陷肺內分流增加;通氣側肺順應性降低,V/Q比值下降引起低氧血癥。處理方法有:通氣側肺吸入高濃度氧,下肺 PEEP;間斷雙肺通氣;肺切除時 ,盡快鉗閉肺動脈,以杜絕分流;保持通氣側肺導管管腔和氣道通暢,有分泌物、血液與組織碎屑時應及時清除;減少藥物對缺氧性肺血管收縮的抑制作用,選用對缺氧性肺血管收縮不抑制的異丙酚、芬太尼等藥物[5]。單肺通氣時使用 PEEP可減少非手術側肺水肺和肺不張的發生,通過生理方式部分糾正全麻和側臥位開胸時通氣/血流失衡,可使該肺處于壓力-容量曲線的陡峭和有利部分,從而增加下側肺的通氣[6],增加動脈血氧分壓。

[1]王 玉,趙為祿.肺隔離技術及雙腔支氣管導管應用進展[J].實用臨床醫學,2009,10(4):123-126.

[2]劉 瑤,鄒望遠,劉志勇,等.左雙腔支氣管導管新定位標準的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(3):259.

[3]任 全,龔治平,黃怡真,等.用吸引管法指導左型雙腔支氣管導管滿意就位 [J].臨床麻醉學雜志,2003,19(4):246-247.

[4]Moutaifs M,Liu N,Dalibon N,et al.The effects of inhaled nitric oxide and its combination with intravenous almitrine on PaO2during one-lung ventilation in patients undergoing thoracoscopic procedures[J].Anesth Analg,1997,85(5):1130.

[5]馬武華.胸科手術中單肺通氣時低氧血癥的發生機制及防治進展 [J].廣東醫學,2003,24(1):16-18.

[6]Wilson W C,Jonathan L,Benumo F.胸內手術的麻醉[M].//Miller RD主編.曾因明,鄧小明,等譯.米勒麻醉學.6版.北京:北京大學出版社,2006:1869-1870,1883.