嬰幼兒腹瀉致心肌損傷相關(guān)因素及評(píng)估*

吳家富，陳澤金，金黎剛，杜雪梅，趙 波，宦 鵬，趙蘭虹

(江油市903醫(yī)院，四川 江油 621700)

腹瀉病是兒童最常見的疾病之一，以嬰幼兒發(fā)病率最高，其病理生理特點(diǎn)導(dǎo)致患腹瀉易發(fā)生脫水，電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡及不同程度的心肌損傷，嚴(yán)重者造成心肌炎，甚至患兒死亡。又因患兒臨床表現(xiàn)不典型，病情變化和進(jìn)展快，常易造成臨床漏診、誤診。因此早期診斷心肌損傷和準(zhǔn)確判斷損傷程度對(duì)患兒的治療及預(yù)后都有重要意義。為探討嬰幼兒腹瀉病發(fā)生心肌損傷的相關(guān)因素，了解腹瀉病致心肌酶和肌鈣蛋白的改變特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用，現(xiàn)將我院2009年1月－2010年11月期間收治的不同病因及程度嬰幼兒腹瀉為主要疾病隨機(jī)選取216例心肌酶及肌鈣蛋白分類對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:對(duì)不同病因和程度嬰幼兒腹瀉病為主要疾病住院病例入院后常規(guī)抽靜脈血離心確認(rèn)無溶血后檢測心肌酶，電解質(zhì)，肝腎功能及大便常規(guī)，輪狀病毒抗原檢查，心電圖等。并同時(shí)查肌鈣蛋白I(CTnI)，并在治療恢復(fù)的(3－7)天復(fù)查。其中男104例、女102例，年齡1個(gè)月－3歲，病程(2－90)天，對(duì)入選的216例嬰幼兒腹瀉患者均通過體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，排除了其他因素所致心肌損傷。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):對(duì)既往無心臟疾患，發(fā)病后心肌酶異常，以CK－MB異常和或肌鈣蛋白異常為標(biāo)準(zhǔn)，伴有或不伴有心電圖異常者診斷為心肌損傷。病因分類標(biāo)準(zhǔn)采用兒科學(xué)(人民衛(wèi)生出版社 第7版)腹瀉病病因分類，病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)采用(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(huì)，1999 年)［1］。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查:我院檢測心肌酶設(shè)備采用日本東芝全自動(dòng)生化分析儀(TBA－120FR)，試劑為上海德諾試劑，采用酶的質(zhì)量分析法，正常值A(chǔ)ST(8－40)U/L、LDH(71 －195)U/L、HBDH(72 －182)U/L、CK(25－200)U/L、CK －MB(0－24)U/L。CT-nI檢測設(shè)備采用美國貝克曼全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(BECKMAN)，型號(hào)為ACCESS－2及專用配套試劑，正常值為(0 －0.04)ng/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)惟差(x－±s)表示，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件包，四格表法χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＞0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

嬰幼兒腹瀉病心肌酶和或肌鈣蛋白升高的患兒結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查如心電圖、超聲心動(dòng)圖等綜合判斷存在心肌損傷時(shí)，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上及時(shí)加用大劑量維C，部分患兒靜脈滴注二磷酸果糖，療程(3－7)天，均得到緩解。(3－7)天后復(fù)查血清心肌酶除個(gè)別患兒外基本恢復(fù)正常。CTnI隨病情的好轉(zhuǎn)而很快下降，心電圖異常者復(fù)查心電圖，除有2例室性早搏，5例ST-T的改變，其余恢復(fù)正常。216例嬰幼兒腹瀉患者心肌損傷及相關(guān)因素分析見表1，不同病因腹瀉心肌標(biāo)志物變化見表2。

表1 216例嬰幼兒腹瀉患者心肌損傷及相關(guān)因素分析

表2 不同病因腹瀉心肌標(biāo)志物變化

3 討論

心肌缺血損傷的理想生物化學(xué)指標(biāo)應(yīng)具有以下特點(diǎn):①具有高度的心臟特異性。②心肌損傷后迅速升高，并持續(xù)較長時(shí)間。③檢測方法簡便快速。④其應(yīng)用價(jià)值已有臨床所證實(shí)［2］。迄今為止，尚無一標(biāo)志物完全符合這些要求。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，逐漸認(rèn)識(shí)到大部分血清酶學(xué)指標(biāo)特異性很差，除CK-MB外都建議不再使用，而心肌肌鈣蛋白的應(yīng)用逐漸引起重視，大有取代CK-MB的金指標(biāo)地位之勢，它是靈敏度、特異性都更好的心肌標(biāo)志物［3］。本組資料提示:CTnI升高并不完全隨心肌酶的升高而升高，二者并不平行。這與心肌酶升高不能完全反映心肌損傷，心肌酶除CK-MB外AST、LDH、HBDH、CK不是心肌細(xì)胞特有的酶，除心臟外，骨骼肌、腦組織、肌肉等組織均有分布，特異性較差有關(guān)。有許多因素可導(dǎo)致心肌酶譜改變，且CK－MB亦受很多因素影響，主要有骨骼肌的影響，非心源性疾病的影響及劇烈運(yùn)動(dòng)或哭鬧后測定結(jié)果均可升高等。邱勝豐，陰斌霞等［4，5］研究指出輕微標(biāo)本溶血對(duì)包括CK-MB心肌酶5項(xiàng)檢測值均有顯著性假性增高影響。有學(xué)者提出，如無心肌受損及其他肌病的臨床表現(xiàn)，在條件具備的情況下，兒科應(yīng)淘汰心肌酶學(xué)檢測而代之以肌鈣蛋白檢測，避免對(duì)心肌損傷的過度診斷和過度治療［6］。本組資料表明分類同比心肌酶CK-MB升高率均明顯高于CTnI升高率，CT-nI具有心肌的特異性，高于CK-MB，CTnI作為心肌受損的指標(biāo)特異性較強(qiáng)。故在診斷腹瀉病合并心肌受損的過程中，心肌酶僅可作為早期判斷心肌受損的參考指標(biāo)，首先需排除溶血等因素引起的假性升高，必要時(shí)復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果。多數(shù)嬰幼兒腹瀉病合并心肌損傷時(shí)患兒 CTnI與 CK-MB、CK、LDH、HBDH等幾項(xiàng)均升高，有少數(shù)患兒僅CTnI或CK-MB等一項(xiàng)升高，這與心肌酶和CTnI敏感性、特異性、時(shí)效性不同有關(guān)，要求醫(yī)生評(píng)估嬰幼兒腹瀉病有無合并心肌損傷時(shí)須結(jié)合患兒的臨床癥狀及其他輔助檢查如心電圖、超聲心動(dòng)圖等來綜合判斷，必要時(shí)CTnI與心肌酶同時(shí)檢測，提高心肌損傷診斷的陽性率和準(zhǔn)確性，并綜合分析評(píng)估診斷。

本組資料觀察分析結(jié)果還表明:嬰兒及伴隨有發(fā)熱、酸中毒、重度脫水、腹瀉程度重、急性腹瀉病患兒心肌酶CK-MB及肌鈣蛋白升高明顯，提示病情越急越重，脫水程度、酸中毒越重，心肌酶肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白升高明顯，心肌受損情況越明顯。有學(xué)者認(rèn)為心肌損傷可能涉及諸多因素，一方面可能由病毒及其毒素直接侵犯心肌細(xì)胞所致，另一方面也可能為脫水致體內(nèi)有效循環(huán)血容量減少，使心肌缺血、低氧，氧自由基生成增多，其引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強(qiáng)導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷加重［7］。本組資料在嬰幼兒腹瀉病通過綜合評(píng)估明確合并心肌損傷時(shí)及時(shí)加用了應(yīng)用保護(hù)心肌，改善心肌細(xì)胞代謝的藥物后預(yù)后良好，表明即使輪狀病毒腸炎引起的心肌損傷也大多數(shù)表現(xiàn)為潛伏型或亞臨床型心肌損傷，心肌損傷絕大多數(shù)預(yù)后良好。

由于嬰幼兒腹瀉病并發(fā)輕度心肌損傷者可無癥狀，容易被家長和醫(yī)護(hù)人員忽視。心肌酶是反映心肌受損的一項(xiàng)較敏感的生化指標(biāo)，對(duì)于腹瀉患兒應(yīng)早期檢測心肌酶譜，以便于早期診斷，但在臨床診斷嬰幼兒腹瀉致心肌損傷，判斷病情輕重時(shí)，不能簡單地根據(jù)某一單項(xiàng)心肌損傷生化標(biāo)志物作出判斷，應(yīng)該結(jié)合患兒的發(fā)病年齡，病情急緩，臨床表現(xiàn)，伴隨癥狀，以及所采用的心肌損傷生化標(biāo)志物檢測條件和時(shí)效性，利用不同生化標(biāo)志物的特點(diǎn)，必要時(shí)聯(lián)合肌鈣蛋白檢測，提高心肌損傷診斷的陽性率和準(zhǔn)確性，再綜合評(píng)估分析。若評(píng)估明確存在心肌損傷，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上及早應(yīng)用保護(hù)心肌，改善心肌細(xì)胞代謝的藥物，不但可以促進(jìn)疾病的恢復(fù)，且可減少或避免心肌受損及心功能不全的進(jìn)一步發(fā)生。心肌酶CK-MB可作為心肌受損的早期參考指標(biāo)，只要病變活動(dòng)，心肌酶CK-MB就會(huì)持續(xù)增高，對(duì)治療及恢復(fù)期的動(dòng)態(tài)復(fù)查，有利于評(píng)估療效及是否仍存在心肌受損的持續(xù)因素，對(duì)判斷預(yù)后，幫助決定治療療程及臨床隨訪觀察都有重要的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于發(fā)病時(shí)間較長者，建議直接檢查CTnI參考作用大。心肌酶CK-MB聯(lián)合肌鈣蛋白檢測，可防止漏誤診和心肌炎診治擴(kuò)大化，更好地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

［1］ 沈小明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.247 －248，301

［2］ 陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.391

［3］ 陳華瓊.兒童心肌損傷心肌標(biāo)志物測定方法的發(fā)展［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，32(9):998

［4］ 董立杰.溶血對(duì)心肌酶學(xué)指標(biāo)的干擾評(píng)估［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009 ，31(9):7595

［5］ 陰斌霞，王香玲，趙麗華，等.溶血對(duì)生化檢驗(yàn)準(zhǔn)確性的影響及糾正［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，9(22):28

［6］ 侯安存.兒科應(yīng)選擇性淘汰心肌酶檢測［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25(13):963

［7］ 林惠泉，蔡海明，付思源.輪狀病毒腸炎并心肌損害臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(7):26