我院2009年住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析

雷 鈞

(南充市中醫(yī)醫(yī)院，四川 南充 637000)

為貫徹和落實(shí)衛(wèi)生部《抗菌藥物指導(dǎo)原則》，為臨床提供用藥信息，本文對我院2009年2752例住院患者抗菌藥物的使用情況作回顧性調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料:為我院2009年1－12月期間2752份出院患者病歷;同時(shí)采集本院信息管理系統(tǒng)提供的2009年抗菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、用量等。

1.2 方法:采取回顧性分析的方法，用Excel電子表格處理，用描述性分析方法進(jìn)行計(jì)算。以衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國藥典(臨床用藥須知)2005版》和藥品說明書為用藥合理性的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則及治療性應(yīng)用基本原則為預(yù)防性及治療性用藥判定標(biāo)準(zhǔn)，在預(yù)防性用藥時(shí)出現(xiàn)治療用藥指征而轉(zhuǎn)為治療用藥，則歸為預(yù)防并治療。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用及聯(lián)合用藥情況:2752份病例中，使用抗菌藥物1537例，抗菌藥物使用率為55.85%。聯(lián)合用藥203份病例中，β-內(nèi)酰胺類加喹諾酮類86例(其中單純骨科傷口感染32例)，硝咪唑類加β-內(nèi)酰胺類53例，青霉素類與氨基糖苷類聯(lián)合39例，兩種β－內(nèi)酰胺類聯(lián)合使用7例，其它聯(lián)合用藥18例。兩個(gè)骨科病房聯(lián)合用藥45例中，有8例為二聯(lián)使用抗菌藥物預(yù)防感染。抗菌藥物使用率及聯(lián)合用藥率，見表1。

表1 各科室抗菌藥物使用率及聯(lián)合用藥率(%)

2.2 抗菌藥物的使用種類和使用金額排序(見表2和表3)。

表2 抗菌藥物使用類別排序

2.3 1537例使用抗菌藥物的病例中有794例為預(yù)防性用藥，527例為治療性用藥，158例為預(yù)防并治療，58例應(yīng)用抗菌藥物指征不明確的病例中有20例普通感冒等病毒性感染使用抗菌藥物。各科抗菌藥物使用目的，見表4。

表3 抗菌藥物使用金額前10位排序

表4 各科室抗菌藥物使用目的

2.4 抗菌藥物用藥時(shí)限:1537份使用抗菌藥物病例，最長使用時(shí)間28天，最短1天，平均用藥7.8天。2.5治療用抗菌藥物應(yīng)用方法(見表5)及菌檢陽性率如下:調(diào)查病例中，治療用藥527例，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)共58例，其中有50例為骨科術(shù)后感染病例，8例非術(shù)后感染病例，細(xì)菌培養(yǎng)送檢率僅占治療用藥總病例的11.01%，菌檢陽性率為86.21%。

表5 各科室治療用抗菌藥物使用方法

2.6 預(yù)防用抗菌藥物病例分類及圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī):預(yù)防用抗菌藥物794例:手術(shù)患者775例占97.61%(骨科植入性手術(shù)558例占70.28%，胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)217例占27.33%);非手術(shù)患者19例占2.39%。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物有589例為首劑麻醉開始時(shí)給藥，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量＞1500ml的76例病例中有29例占38%在術(shù)中追加了第2劑抗菌藥物。見表6和表7。

表6 各科室預(yù)防用抗菌藥物分類

表7 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)及時(shí)限

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率:本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院住院患者抗菌藥物使用率為55.85% ，高于衛(wèi)生部在《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中提出的抗菌藥物使用率＜50%的標(biāo)準(zhǔn)，臨床抗菌藥物的使用尚待進(jìn)一步規(guī)范化。

3.2 抗菌藥物聯(lián)合使用:因我院以骨傷科病人為主，故聯(lián)合用藥比率遠(yuǎn)低于國內(nèi)一些醫(yī)院的水平［1］，聯(lián)合用藥占13.21%。綜合二科內(nèi)科病人居多，聯(lián)合用藥比率高于其它三個(gè)科室，549例使用病例中，25.69%的病例聯(lián)合用藥。調(diào)查病例中二聯(lián)使用合理的為硝咪唑類加β-內(nèi)酰胺類、青霉素類加氨基糖苷類聯(lián)合，共92例，占聯(lián)合用藥總例數(shù)的45.32%。但β-內(nèi)酰胺類加喹諾酮類聯(lián)用86例中單純骨科傷口感染32例聯(lián)用不合理，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，僅單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥:病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染;單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染;單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染;需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。兩藥同為繁殖期殺菌劑，針對單純骨科傷口感染聯(lián)合應(yīng)用不會(huì)增加療效，反而增加毒性，又造成浪費(fèi)［2］;兩種β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合使用7例，占聯(lián)合用藥病例的3.45%，兩種β-內(nèi)酰胺類之間的協(xié)同作用很少見到，體外多顯示無關(guān)或相加作用，拮抗作用有時(shí)也會(huì)看到，為避免作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)用互相競爭作用靶位產(chǎn)生耐藥，聯(lián)合應(yīng)用兩種β-內(nèi)酰胺類抗生素時(shí)仍需慎重［3］。兩個(gè)骨科病房聯(lián)合用藥45例中，有8例為二聯(lián)使用抗菌藥物預(yù)防感染，完全不符合抗菌藥物聯(lián)合用藥原則。不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥不僅不會(huì)起到期望的療效，還會(huì)加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，存在交叉耐藥、引發(fā)不良反應(yīng)的弊端。

3.3 抗菌藥物選用:本次調(diào)查病例使用的抗菌藥物為10類31種，使用頻次最高的為β-內(nèi)酰胺類抗生素，其中注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢硫脒使用金額排名前2位，說明多數(shù)首選的仍是抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)低的藥物，本次調(diào)查就有775例(占抗菌藥物使用總?cè)藬?shù)的50.42%)骨科及胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)預(yù)防用藥，其主要感染病原菌是葡萄球菌，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》要求，一般首選第一、二代頭孢菌素，說明大部份選藥合理。但在臨床治療和預(yù)防用藥中，仍存在無依據(jù)使用、更換、聯(lián)合用藥的情況，沒有遵循覆蓋可能的病原菌用藥的原則。

3.4 抗菌藥物使用目的

3.4.1 科室抗菌藥物使用目的差異性:四個(gè)科室因病種分布情況的差異，顯示預(yù)防和治療用藥有較大差別。骨一科及骨二科全為骨傷科病例，故均80%以上為預(yù)防使用;綜合一科以骨傷病例為主，有部分內(nèi)科及康復(fù)科病例，有57.66%為預(yù)防使用;綜合二科以內(nèi)科病例為主，有部分普外科病例，有68.85%的社區(qū)感染病例治療用藥，與國內(nèi)其它醫(yī)院的內(nèi)科治療用藥比率差別不大［4］，6.92%的預(yù)防用藥病例均為普外科病例。

3.4.2 預(yù)防用藥:調(diào)查病例有794例預(yù)防用藥，97.61%為術(shù)前預(yù)防用藥，其中有70.28%為骨科異物植入手術(shù)，可預(yù)防使用抗菌藥物。但有129例Ⅰ類切口的胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，其后果既達(dá)不到治療目的又誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性［5］。調(diào)查中使用頻次最高的為頭孢菌素類，其中注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢硫脒使用金額排名前2位，圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主［5］，基本合理。部分病例選用磺胺類作為骨科及普外手術(shù)預(yù)防用藥，不合理，且臨床不良反應(yīng)較大。

3.4.3 治療用藥:治療用抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療［5］。而我院527例住院病人治療用藥，88.99%為經(jīng)驗(yàn)用藥，較國內(nèi)其它醫(yī)院稍高［4］，主要是根據(jù)血象改變、體溫異常及其他感染體征經(jīng)驗(yàn)給藥，造成選藥不當(dāng)，抗菌藥療效不佳。大多數(shù)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂［6］。

治療用藥中僅有58例作細(xì)菌學(xué)檢查占11.01%，低于標(biāo)本采集送檢率50%以上的限值。這58例有50例為骨科術(shù)后感染病例、8例非術(shù)后感染病例，術(shù)后感染病例標(biāo)本送檢率為100%，送檢陽性率為86.21%，術(shù)后感染病例依藥敏指導(dǎo)用藥做得較好。出現(xiàn)感染時(shí)應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，給予科學(xué)合理選擇抗生素治療。做病原菌藥敏試驗(yàn)并檢測有無耐藥酶產(chǎn)生，對臨床合理選用抗生素具有重要的指導(dǎo)作用［7］。

3.5 用藥指征不明:有58例病例用藥指征不明，其中有20例普通感冒使用抗菌藥物的情況。診斷為細(xì)菌性、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體等病原微生物所致的感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物［7］。

3.6 用藥時(shí)機(jī)及時(shí)限:圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物基本做到術(shù)前1小時(shí)內(nèi)給藥，且大部能在手術(shù)室麻醉開始時(shí)給藥，較國內(nèi)同級一些醫(yī)院做得好［8］，但手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)及術(shù)中出血超過1500ml的病例術(shù)中追加1劑抗菌藥物僅有38%達(dá)到。抗菌藥物使用時(shí)間普遍較長，尤其是圍術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間，未達(dá)到衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求［9］。延長抗菌藥物的使用時(shí)間并不能有效降低術(shù)后感染的發(fā)生率，還可能增加醫(yī)院耐藥菌株的產(chǎn)生，增加感染甚至造成二重感染的發(fā)生。臨床醫(yī)生存在對抗菌藥物聯(lián)合用藥指征掌握不嚴(yán)、抗菌藥物選用隨意性過大、協(xié)同針對性不強(qiáng)、抗菌譜覆蓋重點(diǎn)不明確等問題。

4 對策

4.1 加強(qiáng)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)控及管理:院感科通過本院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，建立合理應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測系統(tǒng)，及時(shí)監(jiān)控住院各科臨床抗菌藥物應(yīng)用情況，定期審查、定期總結(jié)，配合每周科室查房，與藥事管理委員及時(shí)對住院病例用藥進(jìn)行指導(dǎo)、糾正，對不合理用藥進(jìn)行通報(bào)，督促臨床醫(yī)生合理用藥。

4.2 制訂診療方案，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用:醫(yī)院組織制訂詳細(xì)的診療方案，包括用藥方案，定期修訂并嚴(yán)格執(zhí)行，將診療方案的實(shí)施狀況納入醫(yī)院績效管理，將用藥方案規(guī)范實(shí)施情況在考核中占的比例加大，增加各臨床科室管理人員的管理能動(dòng)性，杜絕醫(yī)生受利益驅(qū)使，被藥商牽制用藥的情況。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物知識(shí)的培訓(xùn):加強(qiáng)臨床醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)與繼續(xù)教育，多派醫(yī)師參加藥學(xué)技術(shù)交流，提高其臨床用藥知識(shí)，督促臨床醫(yī)師了解抗菌藥物的理化性質(zhì)、藥動(dòng)學(xué)特性、作用機(jī)理等相關(guān)知識(shí)，做到合理使用與聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。

總之，為保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，樹立病原微生物學(xué)檢查觀念，培養(yǎng)臨床醫(yī)生正確的用藥意識(shí)，達(dá)到提高治療效果、節(jié)約醫(yī)療成本、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

［1］ 沈 龍，萬 里，張 濤.我院2007年 －2008年度抗菌藥物應(yīng)用狀況分析［J］.臨床合理用藥，2009，2(20):90 －91

［2］ 陳淑瑜，吳曉莉.抗菌藥物聯(lián)合用藥現(xiàn)狀調(diào)查與研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(21):2609－2611

［3］ 鄭寶英，張 杰.抗生素的聯(lián)合用藥［J］.中國抗生素雜志，2007，32(6):324 －328

［4］ 王 露.21566例住院患者抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，34(5):573 －575

［5］ 許景峰.抗感染藥物臨床使用原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2003.7 －9

［6］ 王 睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.1085

［7］ 吳林伯，趙思陽，周 廣.169株金黃色葡萄球菌藥敏結(jié)果分析［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，20(1):89－90

［8］ 李毅萍.住院患者抗菌藥物的應(yīng)用分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(10):1152 －1153

［9］ 王 霞.我院320例住院患者抗菌藥物使用調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2008，8(5):352