肩手綜合征的拇短展肌聯合第1骨間肌電生理研究

劉照寒，潘曉峰，郭春豐，侯友文

哈爾濱市第二醫院 神經內科(哈爾濱 150056)

肩-手綜合征(Shoulder-handsyndrome,SHS)是腦卒中患者偏癱最常見的并發癥，可以嚴重影響患者的生活質量。目前關于SHS的診斷依靠臨床癥狀和體格檢查，尚無可靠的客觀檢查方法。最新研究認為肩-手綜合征與周圍神經損傷、交感神經作用、神經源性炎癥及中樞神經系統的改變有關[1]。目前有國內報道其發病率在腦卒中后偏癱患者中高達30%，國外報道在15%至60%之間[2]。因肩-手綜合征未能及早診斷、預防、治療致其肩、腕及手關節疼痛，影響患者康復和預后，近年來引起廣泛關注。

本研究對腦卒中SHS急性期患者進行正中神經(包括感覺、運動傳導)以及拇短展肌和第1骨間肌檢測，探討腦卒中后SHS急性期上肢神經損害情況，研究周圍神經在SHS急性期電生理變化，為臨床早期診斷SHS提供客觀指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月至2021年1月來自我院神經科的門診就診和住院的患者，均行頭部CT或MR檢查，符合第四次全國腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準中腦卒中診斷標準[3]。將腦卒中病人中的30人歸入至腦卒中后伴SHS組(SHS組)，20人歸入對照組(即N-SHS組，腦卒中后未伴SHS病人)。

納入標準：①單側肢體癱瘓；②有正常意識，對檢查可順利配合。

排除標準[4]：①于腦卒中前存在因頸部病變、肩周炎引發的肩部疼痛；②丘腦病變造成的重度疼痛；③營養不良、糖尿病(DM)等引發的周圍神經病變。

SHS的診斷以臨床表現為依據[5]：(1)肩部活動(或靜止)時發生疼痛；(2)腕與手水腫;(3)手部血管舒縮機能異常；(4)指間關節、掌指關節、腕關節觸痛，無法正常活動。

1.2 方法

采用Keypoint四通道肌電誘發電位儀(為丹麥Medtronic公司產品)以及軟件Keypoint5.0，檢查涉及以下方面:(1)病側拇短展肌與第1骨間肌一般針極EMG檢測，著重明確被檢查對象呈放松狀態時見自發電位與否；(2)檢測正中神經的感覺神經與運動神經傳導,涉及以下電生理指標：神經傳導速度、波幅以及末端潛伏期。各項電生理測定結果皆和本實驗室年齡相符的正常值開展對比，對存在異常與否作出評估，統計處理數據。

1.3 統計學分析

統計分析采用SPSS20.0統計分析軟件。計量資料采用均數±標準差表示；兩組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組正中神經傳導速度檢查

SHS組與N-S組比較，雙側正中神經CMAP、NCV、復合肌肉感覺電位波幅(SNAP)、SCV兩組間比較有顯著差異，P<0.05。兩組比較DML無組間差異P>0.05，見表1。

表1 各組雙側正中神經傳導檢測結果比較

2.2 針極肌電圖檢查

肌肉靜息狀態在SHS組30例患者中拇短展肌聯合第1骨間肌檢測30塊肌肉，針極肌電圖檢查90%出現插入電位異常，可見正銳波和纖顫電位.對照組20例只有1例呈陽性改變，達5%的檢出率，表現出顯著不同(P<0.01)，由于大部分病人肢體癱瘓后無法自主收縮肌肉，不能配合進行肌肉收縮狀態檢測。

3 討論

肩手綜合征臨床上初期主要表現為手部浮腫、皮溫升高、肩部和手疼痛，并在屈曲腕關節和手指時加重；后期可表現為手部肌肉的萎縮和畸形。若未及時實施干預，會造成手指與肩的永久性畸形[6]。SHS極易導致殘疾的發生，其一般會影響單側肢體，有時也會對多個肢體產生影響，只有1/5左右的患者可實現機能的完全糾正[7]。基于臨床發展過程，可將SHS劃分為3期[8]。即I期：SHS急性期；Ⅱ期，SHS營養障礙期；Ⅲ期：SHS萎縮期。若發展到營養障礙期，可見肩手關節攣縮、皮膚肌肉萎縮現象，對病人上肢運動機能的糾正存在極大影響，SHS的早期防治，可使病人病后的QOL(生活質量)獲得顯著改善。臨床上發現肩-手綜合征一旦進展到營養障礙期，治療效果滿意度差。因此盡可能早的發現本病發生，顯得格外重要。而僅僅檢查正中神經輔助診斷肩手綜合征急性期，可能遺漏上肢的尺神經損傷病變。

SHS是卒中后3個月內極易出現的一類并發癥。研究發現，SHS和周圍神經受損、中樞神經系統(SNS)改變、交感神經功能、神經源性炎癥相關[9]。腦卒中后會對運動中樞產生影響，導致其神經麻痹，由此提高癱瘓側肢體的交感神經興奮性，同時引發血管痙攣反應，造成局部組織營養異常。肩胛周圍與手腕部由此出現疼痛、水腫表現，另外，疼痛刺激通過末梢感覺神經向脊髓傳入，會異常興奮性刺激脊髓神經，導致惡性循環[10]。

此項研究中，對比腦卒中后SHS急性期病人和N-SHS病人發現，雙側正中神經NCV減慢3.5%、SCV減慢2.5%，CMAP降低13.6%，且以波幅影響更明顯(降低46%～56%)，符合周圍神經軸索損傷特點。本研究還發現，腦卒中后SHS患者與N-SHS患者比較，其正中神經DML無顯著性差異(P>0.05)，提示SHS急性期患者周圍神經軸索和髓鞘均有損害，損害以軸索損傷為主[11]。損傷的原因可能和偏癱側肢體血液循環障礙和代謝障礙導致周圍神經缺血缺氧，軸漿運輸障礙進而損傷軸索。拇短展肌，起點為屈肌支持帶與舟骨，終點為拇指近節指骨底，作用為外展拇指。起源于頸8胸1神經根，由臂叢下干發出的正中神經支配。第1骨間肌起源于頸8胸1神經根，由臂叢下干發出的尺神經支配[12]。拇短展肌和第1骨間肌是評估正中神經和尺神經損傷最常用的檢查肌肉，能有效評估周圍神經損傷。本研究顯示SHS組30例患者針極肌電圖檢查結果90%出現插入電位異常，肌電圖檢查在SHS早期即可表現異常，顯示肌電圖檢查在SHS早期即可表現異常，陽性率高于神經傳導速度測定，臨床上發現肩-手綜合征一旦進展到營養障礙期，治療效果滿意度差。因此盡可能早的發現本病發生，顯得格外重要。而僅僅檢查正中神經傳導速度測定輔助診斷肩手綜合征急性期可能會遺漏上肢尺神經的損傷病變。本研究提示早期應用神經傳導速度聯合肌電圖檢查能更早的發現患者偏癱后合并發生肩-手綜合征，從而預防肩-手綜合征的進展加重。