等離子射頻氣化技術在膝關節鏡手術中的應用

連海云,羅建成,王波,王志國,李波,喬木

(榆林市中醫院北方醫院,陜西 榆林 719000)

隨著微創理念的深入人心,現代技術得到迅猛發展,除激光、超聲、計算機及導航定位等技術應用之后,等離子射頻氣化術是一項全新的等離子體組織減容技術,具有精確、可控 、有效的特點[1]。2007年 11月至 2011年 1月 ,作者 在386例膝關節鏡手術中對 224例膝進行了等離子射頻氣化術,取得了良好的近期治療效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 386例膝關節鏡手術中,有 224例應用了等離子射頻氣化技術 ,男 104例,女 120例;年齡 16～ 55歲,平均 30.5歲。有相當一部分患者同時存在多種組織病變或損傷,術中對多個部位進行處理,應用等離子射頻氣化技術治療半月板損傷、盤狀軟骨和退變 114處,滑膜切除 52處,軟骨缺損修整 42處,交叉韌帶殘端及髁間窩清理 68處,外側支持帶松解 12處,前交叉韌帶緊縮 12處,皺壁切除 10處。單部位操作時間均短于 10 min,患者住院時間 3～ 14 d,平均 6.5d。

1.2 使用設備 我院射頻氣化儀使用Arthrocare.systerm 2000主機系統和溫皺縮電極。手術用氣化棒根據使用功能分為,a)切除棒:用于半月板切除、滑膜切除、軟骨修整手術。b)抽吸切除棒:在提供多方向切除角度的基礎上具有吸引功能,吸出氣泡,增加組織切除效果。c)收縮棒:提供一定的熱度使關節囊收縮 ,控制深度 1～ 2 mm,用于膝關節韌帶松弛的皺縮。d)止血棒:用于手術止血。手術時需用氣化連接線將主機與氣化棒相連,氣化切除與止血棒線均可由術者在術中使用腳踏控制板完成。手術操作時根據需要調定輸出功率。

1.3 術前準備 術前通過病史、查體及膝關節 X線片,M RI及常規化驗檢查,了解病變性質及程度。

1.4 手術方法 a)麻醉方式:選用椎管內神經阻滯麻醉。b)使用止血帶和灌洗系統:患肢驅血后,常規用大腿止血帶,壓力為 280～ 300 mm Hg,使用期間作好記錄 ,保持術中連續的液體灌注,灌注液體為 3L的生理鹽水。c)手術程序,首先選擇膝關節鏡標準的前內、外側入路,進行關節腔探查,根據鏡下觀察進行相應的關節腔內合并損傷的處理。

半月板損傷:根據半月板損傷的情況決定手術方式,對于瓣狀損傷、游離緣處損傷可以直接使用氣化棒將損傷部位切除,桶柄狀損傷可將其前后附著部切斷取出,同時氣化修整剩余部的邊緣。如果半月板損傷嚴重不能保留需要全切除時,最好先用藍鉗切除體部,氣化切除前后角的方法能加快手術。對盤狀軟骨損傷的處理,先用藍鉗成型后,再用射頻消薄。前后角氣化可用 45°、90°的氣化棒切除 ,能量輸出一般設定在 5～ 7之間。

軟骨損傷病灶的處理:對于 outerbridge分級Ⅱ～Ⅲ度的損傷進行清理術要根據不同部位、不同創面分別使用不同角度的氣化棒,損傷病灶較深邊緣不規則,軟骨有脫落傾向時應清理邊緣,可采用直接氣化切削的方法。遇有蟹肉樣改變時可采用水平切削。軟骨損傷表面處理時,射頻輸出能量不宜過高,應由低開始,一般以 2～ 3級的輸出能量為宜,對損傷較深的軟骨病灶進行修平處理時,可調至 4～ 5。

滑膜及皺壁切除:使用 90°的刷狀氣化棒,能量輸出調定于 6～ 7,滑膜需切除廣泛時用刨刀刨削,氣化消融滑膜最多適用于難予到達的部位。

交叉韌帶重建中組織殘端及髁間清理:前交叉韌帶上、下止點殘端及后交叉韌帶上止點殘端的切除,用 90°刷狀氣化棒為佳,清理速度較快,清理韌帶殘端時所需能量輸出為5～ 7之間。在前交叉韌帶重建中為保留本體感覺,殘端不要清理太干凈,暴露韌帶止點印跡即可。外側支持帶松解:在髕股關節中,髕骨向外側不穩時,利用切割棒切開緊張的關節囊與支持帶,達到外側松解作用,注意控制切除的深度和方向,內側可行緊縮縫合 2～ 4針即可。交叉韌帶緊縮術:對于前交叉韌帶連續性好,而張力不足時或重建術后松弛的患者,可以選擇前交叉韌帶緊縮術,調在皺縮檔位后,開始能量設在 2檔,在交叉韌帶上、下止點處間斷治療。

1.5 術后處理 a)術畢處理:常規彈力繃帶適度加壓,并結合加壓冷療冷敷患膝 48 h,以達到止血和減輕疼痛的目的。b)抬高患肢 ,根據不同病灶行適當的功能鍛煉。c)其他:包括常規抗炎、止血及時復查等。

2 結 果

全組病例采用等離子射頻消融術或聯合其它手術后,僅單純射頻手術反應輕微,膝關節處的創傷反應主要取決于其它聯合手術的創傷大小。本組中術后住院期間觀察有 54例手術后出現浮髕試驗(+),經局部加壓冷療、功能鍛煉以及個別的關節腔穿針抽吸等治療后均消失,出院前關節活動度均超過 90°。由此可見,等離子射頻消融是比較安全的術式之一。

3 討 論

3.1 等離子射頻消融術的原理 關節鏡下射頻氣化技術基于雙級技術運用射頻能量,通過棒頭與組織之間的傳導性,液體下轉換成電離蒸汽層,電離蒸汽中的帶電粒子使目標組織中的細胞逐個分子裂解,并進一步打斷其分子鏈,使有機分子最終變為氧、氮、二氧化碳及碳氫化合物等氣體分子,使欲切除組織直接氣化從而達到切除作用[2]。同時,被切除物隨著關節鏡灌洗系統引出體外,低溫切除氣化時的溫度僅為40°～ 70°。 加之,這種氣體反應只限定在目標組織的表面,所以對周圍組織的熱損傷能夠減輕到最小。

3.2 等離子射頻消融的臨床應用 有關射頻技術在臨床治療中的應用較多,目前已經成為關節鏡手術中重要的基本技術。在半月板切除中尤其對不易切除的前后角更加容易,對于關節間隙窄或一些手動器械不易伸入或深入后不易操作的部位更顯示出其優越性。目前等離子射頻消融對非全層軟骨缺損的療效還存在爭議,Kaab等認為等離子射頻消融對軟骨缺損的清理可以產生較好的近期療效,但在動物實驗中發現,術后 24周檢測分析軟骨缺損會進一步發展。在前交叉韌帶松弛用等離子皺縮術中,選擇合適的病例,嚴格掌握手術適應證是手術成功的關鍵[3]。如果交叉韌帶的連續性好且止點正常僅交叉韌帶張力低下或重建術后松弛,特別是脛骨髁間隆突撕脫骨折后原位愈合。前交叉韌帶松弛和后交叉韌帶脛骨平臺后方止點撕脫骨折愈合后松弛者,可以進行皺縮治療,使松弛的交叉韌帶恢復其張力,有利于關節的穩定,術中應盡量保護交叉韌帶表面的血運,選擇專用皺縮電極,在 1～ 2檔位,術后用支具保護,加強股四頭肌功能練習及康復訓練,防止韌帶再松弛。滑膜切除及外側支持帶松解等軟組織手術后關節腔可有少量積血,術后需加壓冷療等處理。總之,射頻消融術操作簡單,應用廣泛 ,便于掌握,創傷小、出血少并且康復快,已經顯現出臨床應用前景。

[1]敖英芳.膝關節鏡手術學 [M].北京:北京大學醫學出版社,2004:237.

[2]Allen RT,Tasto JP,Cummings J,et al.Meniscal debridement with an arthroscopic radiofrequency wand versus an arthroscopic shaver:comparative effects on menisci and underlying articular cartilage[J].Arthroscopy,2006,22(4):385-393.

[3]劉玉杰.膝關節韌帶損傷修復與重建 [M].北京:人民衛生出版社,2008:169.