LISS鋼板治療老年股骨遠端及脛骨近端骨折

王恒龍,王志剛,姜振國,朱劍,趙紅濤

(晉中市第一人民醫院骨科,山西 榆次 030600)

老年患者股骨遠端與脛骨近端骨折較常見,因其鄰近膝關節,臨床解剖結構復雜、承受應力較大,且同時伴有骨質疏松,使內固定治療變的比較棘手。髓內固定系統不能達到理想的固定效果,傳統鋼板螺釘固定方法由于剝離骨膜及軟組織較多難以達到穩定固定效果,可引起骨折不愈合及延遲愈合,甚至傷口感染。本文通過 2007年 10月至 2010年 10月進行 LISS鋼板治療的老年股骨遠端及脛骨近端骨折 18例患者進行隨訪,臨床療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 18例,男 7例,女 11例;年齡 60～76歲,平均 66.5歲。傷因:交通事故傷 4例,砸傷 5例,扭傷2例,跌傷 7例。脛骨近端骨折 4例,其中 2例合并脛骨平臺縱行骨折;股骨遠端骨折 14例 ,其中 3例合并橈骨遠端骨折。均為閉合性骨折。受傷至接受手術時間為 3～12 d。7例患者術前合并同側膝關節骨關節炎。

1.2 手術方法與步驟 均采用連續硬膜外麻醉,麻妥后患者仰臥于可透視骨科手術床上。先將健側肢體固定于手術床的下肢支架上,患肢膝關節的下方適當墊高,可以適度移動,以便于術中牽引下閉合復位。在 C型臂 X線透視下牽引患肢,逐步將骨折復位,常規用 0.5%碘伏消毒液行術野皮膚消毒,鋪無菌手術單。股骨遠端骨折取外側縱行切口 ,由 Gerdy結節向上縱行切開。脛骨近端骨折取小腿上段前外側弧形切口,對于脛骨平臺縱行骨折,應先復位并用松質骨拉力螺釘固定骨折塊,再行牽引復位干骺端骨折。經 C型臂 X線透視見干骺端骨折復位滿意后,用克氏針臨時固定維持復位。選擇合適長度的 LISS鋼板并安裝插入導向手柄,擰緊并鎖定螺栓,于骨膜與肌肉之間沿脛骨外側面和股骨髁外側面插入LISS鋼板。術中通過 C型臂 X線透視來確保 LISS鋼板的準確安放,用克氏針臨時固定鋼板,骨折兩端各擰入 3～ 5枚自攻型鎖定螺釘。術畢切口放置引流管引流,術后第 1天即行股四頭肌功能鍛煉,術后第 3天應用 CPM機進行膝關節被動功能鍛煉。

1.3 療效評定標準 膝關節功能按 Merchan等評分標準[1]進行評定,優:膝關節可伸至 15°,屈曲至 130°,無疼痛及行走功能障礙;良:膝關節可伸至 30°,屈曲至 120°,偶有疼痛,輕度行走障礙;可:膝 關節 可伸直至 40°,屈 曲至 90°～ 119°,活動時疼痛,中度行走障礙;差:膝關節可伸至 40°,屈曲小于90°,經常疼痛 ,嚴重行走功能障礙。

2 結 果

本組 18例均得到隨訪,時間 6～ 24個月,平均 15個月,切口均一期愈合。術后隨訪 X線片未見骨折端移位,所有骨折均愈合。骨折愈合時間 8～ 18周 ,平均 13周,無延遲愈合及畸形愈合病例。膝關節功能按 Merchan等[1]評分標準評價 ,優 11例 ,良 4例 ,可 2例 ,差 1例 (該例患者年齡 72歲,術前合并重度骨關節炎),優良率達 83.3%。

3 討 論

股骨遠端與脛骨近端骨折由于髓腔大、皮質薄、且為松質骨,在處理中存在解剖學、生物力學以及康復學的挑戰。在老年骨質疏松患者中尤為突出,內固定后抗拔出力差,容易松動,使內固定失效,出現不愈合和畸形愈合,且患者不能早期行功能鍛煉,術后常遺留膝關節功能障礙。傳統的內固定方法難以解決這些問題,LISS鋼板系統的出現為我們提供了新的思路。

3.1 LISS鋼板的特點 a)固定的原理是成角穩定性[2],為釘板鎖定及多角度鎖定,螺釘和鋼板渾為一體,實際上組成一個內固定支架,提高了對骨塊的把持力,遏制了螺釘的滑移及退出。M ueller等[3]比較了 LISS鋼板和普通鋼板生物力學特征,結果顯示 LISS鋼板在抗旋轉能力上明顯強于普通鋼板,故特別適用于干骺端的粉碎性骨折和骨質疏松性骨折。而傳統鋼板接骨術中的穩定性依賴于摩擦力,這種摩擦力是由骨和鋼板之間的壓力產生的。螺釘的加壓效果是穩定性的主要決定因素,因螺釘加壓力減小及孔內螺釘翻轉與鋼板無法保持垂直緊密接觸時,傳統鋼板固定就會失效。b)LISS鋼板有其配套的安裝模具,鋼板為解剖型,手術中無需對其進行預彎及塑形,即可以在遠離骨折斷端處于肌肉之下插入并越過骨折處。而且鋼板配套模具定位精確,每一枚鎖定螺釘均可經皮擰入,這樣既避免了骨折處骨膜和軟組織不必要的剝離,最大限度地保留了骨折端的血液供應、縮短了手術時間,也有利于骨折和切口的愈合。c)由于 LISS鋼板位于肌肉下骨膜外[4],不要求與骨面緊密接觸,不需剝離骨膜,鋼板不會對骨膜造成壓迫,從而避免對骨膜血液供應的破壞,符合生物學原理,有利于骨折的早期愈合;d)LISS鋼板不需要在骨表面加壓,避免了傳統鋼板因塑形不佳在擰緊螺釘時造成的復位丟失。e)LISS鋼板不能對骨折產生絕對穩定的固定,其彈性變形可以形成相對穩定的固定,這種固定能誘導新骨生成[3]。

3.2 手術注意事項 a)術前提供高質量的 X線片,必要時提供三維 CT重建,對于了解具體骨折情況及指導選擇合適的 LISS鋼板、螺釘有著重要意義。b)LISS系統本身無助于骨折的復位,而是在股骨遠端及脛骨近端復位過程中,主要使用牽引等間接復位技術使骨折的對位對線得以恢復。C型臂 X線機透視復位效果滿意后,以克氏針進行臨時固定,隨后插入 LISS鋼板。骨折的間接復位及復位效果的維持是LISS鋼板手術成功的關鍵。c)術中尤其注意微創操作,避免對骨膜不必要的剝離,透視下盡可能閉合復位,涉及關節面的骨折要達到解剖復位,必要時應植骨填充恢復關節面的平整,可輔助直徑 3.5 mm適當長度的空心拉力釘由外側向內側加強固定髁部粉碎骨折。

3.3 LISS鋼板的局限性 a)LISS鋼板的內固定支架原理決定了其本身無助于骨折的復位,必須要在骨折復位后放置。b)術中需要反復 X線機透視引導下進行操作,對術者、患者造成了較多的輻射傷害。c)LISS鋼板的螺釘鎖定方向相對固定,有時難以避開骨折線,對骨塊固定帶來不便。d)LISS鋼板系統價格昂貴,目前尚難以廣泛應用。

總之,LISS鋼板應用釘板多角度鎖定固定,不僅提高了螺釘對骨塊的把持力,避免了螺釘的滑移、退出,較傳統鋼板更具有成角穩定、抗拔出力穩定、軸向應力穩定三大優勢,特別適用于干骺端的粉碎性骨折和骨質疏松性骨折,可以為骨折提供良好的成角穩定性,降低術后復位丟失的危險,同時最大限度地保護了骨折端的血液供應,有利于骨折的早期愈合。 LISS鋼板體現了 BO理論的精髓,是治療老年股骨遠端和脛骨近端骨折的理想內固定系統。

[1]Merchan EC,Maestu RP,Blanco RP.Blade-plating of closed displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system[J].J Trauma,1992,32(2):174-178.

[2]Mueller CA,Eingartner C,Schreitmueller E,et al.Primary stability of various forms of osteosynthesis in the treatment of frac-tures of the proximal tibia[J].J Bone Joint Surg(Br),2005,87(3):426-432.

[3]Rober W,Bucholz.洛克伍德-格林成人骨折 [J].裴國獻譯.第 6版.北京:人民軍醫出版社,2009:201-202.

[4]李浩,徐龍偉,季衛平.LISS鋼板在脛骨近端骨折中的應用 [J].實用骨科雜志,2007,13(1):45-47.