帶血管蒂尺神經顯微松解皮下前置治療肘管綜合征

方箭,楊超,虞澤瓏,任家云,涂柯涵

(揚州大學醫學院附屬六合人民醫院手外科,江蘇 南京 211500)

肘管綜合征即肘部尺神經卡壓綜合征,其發病機制包括機械摩擦,肘管后壁的三角韌帶炎性增厚,尺神經內壓增高導致慢性缺血 ,其嚴重影響手部功能。自 2004年 3月至 2009年 7月我院共診治肘管綜合征患者 26例,均采用顯微鏡下尺神經松解并帶血管蒂行肘部皮下前置術治療,效果滿意,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 26例,男 19例,女 7例;年齡 15～ 53歲,平均 42.5歲。右側 16例,左側 10例。發病原因:肘部骨折史或肘外翻畸形 14例,肘關節骨關節炎 5例,尺神經滑脫4例,尺神經溝內囊腫 3例。按 1950年 MoGoWan等[1]針對尺神經卡壓分級標準評定:輕度為尺側感覺減退,不伴內在肌萎縮及活動減退;中度為尺側持續性感覺麻木及內在肌萎縮;重度則為尺側感覺障礙甚至感覺缺失,伴內在肌明顯萎縮。本組輕度障礙 4例,中度障礙 16例,重度障礙 6例。本組26例均進行術前肌電圖檢查,有 24例發現尺神經傳導速度減慢 ,平均為 27.97 m/s,平均減慢了 44.06%,運動反應波幅和潛伏期也有不同程度的改變。

1.2 手術方法 患者仰臥位,取臂叢神經阻滯麻醉,氣囊加壓止血下長 8～ 10cm作肘內側弧形切口 ,切開皮膚、皮下組織、深筋膜,顯露弓狀韌帶及尺神經 ,將弓狀韌帶從尺骨鷹嘴附著處銳性剝離,向肱骨內上髁處翻開,近端剪開肱三頭肌內側頭與內側肌間隔之間的筋膜,遠端切開尺側腕屈肌的兩個頭處。解剖、游離尺神經及其伴行的尺側上副動脈、尺側返動脈后支和尺側下副動脈血管束。接著在放大 9倍顯微鏡下行尺神經松解術,如果神經質地較好可作神經外膜松解即可,如神經瘤較大質地較硬時,則在切除增厚的神經外膜后仍應行神經束間松解并切除束間瘢痕組織(注意松解時應保護束間交叉纖維);由于尺側下副動脈位于術野中心,常妨礙手術操作,我們在手術中將其結扎,松止血帶,創面徹底止血。將游離、松解尺神經及伴行血管伸直位無張力置于肘前皮下,將皮下組織與深筋膜縫合數針,縫合弓狀韌帶,防止尺神經滑回肘管,以免再受壓迫,牽拉或摩擦。我們術中采用1∶1潑尼松龍-利多卡因注射液 10 mL行神經束間注射,術后置負壓引流清除傷口內淤血 ,屈肘 90°,石膏托外固定,術后常規抗生素使用 5d,第 3天拔除引流管,術后 2周拆線,固定 3周后拆除石膏托進行肘關節屈伸功能訓練。

2 結 果

本組 26例患者術后全部經過 13～40個月隨訪,平均 20個月。根據中華醫學會手外科學會上肢周圍神經功能評定試用標準評價療效[2],優:無爪形手;良:輕度爪形手不伴肌萎縮;可:中度爪形手伴肌萎縮;差:重度爪形手伴明顯肌萎縮。結果顯示:優 18例,良 6例 ,可 2例,優良率 92.3%。本組 26例復查神經肌電圖提示尺神經傳導速度均有不同程度增加。

3 討 論

3.1 肘部尺神經的血供 肘部尺神經的營養血管有 3條:尺側上副動脈、尺側返動脈后支、尺側下副動脈。其中尺側上副動脈、尺側返動脈后支是臂部、肘管處尺神經的主要血供,而尺側下副動脈伴尺神經行走距離較短,無明顯主干,常因妨礙尺神經前置,可將其結扎,不影響尺神經血供。由于尺神經的節段性血液供應特點 ,如果游離距離超過 6～ 8cm,則不能通過血管網代償[3]。 Grewal等[4]指出單純尺神經皮下前置后伸肘時對尺神經的內在牽拉力與尺神經在肘管內屈肘所致的內在牽拉力并無明顯改變,因此帶血管蒂尺神經行肘前皮下前置可確保尺神經原有的血供。

3.2 神經顯微松解應盡早施行 有學者認為,周圍神經卡壓綜合征病理改變有 3個基本變化,即暫時性缺血、血-神經屏障改變和嚴重華勒變性。早期由于神經干受卡壓,局部血流暫時性中斷而導致周期性缺血,神經內膜血管壁明顯增厚,血-神經屏障破壞,神經內膜液壓增高引起神經內膜和神經束膜下水腫,繼而結締組織發生組織學改變,神經外膜、束膜進行性增厚,最后局部神經纖維發生改變[5]。很多學者認為在尺神經病變早期由于卡壓造成傳導阻滯和脫髓鞘,導致神經傳導速度減慢,運動反應波幅降低 ,潛伏期延長 ,因此可利用肌電圖檢查尺神經在肘部的運動和感覺傳導速度減慢,有助于肘管綜合征的早期診斷及定位[6,7]。本組病例我們均進行術前肌電圖檢查,對已明確產生病理變化的尺神經,盡早行神經內外顯微松解,顯微鏡下尺神經松解是手術效果的關鍵。本手術能盡可能解除神經內外壓迫,改善微循環,明顯增加尺神經血供,利于髓鞘再生和恢復正常神經傳導功能。

3.3 帶血管蒂尺神經肘部皮下前置術 目前對尺神經前置的部位,不管是皮下、肌下尺神經前置,還是內上髁切除術均有報告,黃隆等[8]研究比較了皮下和肌下前置尺神經的術式,得出二者臨床效果并無明顯差別,關鍵在于應用顯微外科技術達到尺神經徹底松解減壓,同時盡量保護尺神經的血供,因此我們主張行帶血管蒂尺神經皮下前置,手術操作簡單,不需要特殊器械,又保證了肘關節周圍韌帶和屈肌腱附著點的完整性,對肘關節損傷小,術后恢復快,值得推廣。但術中應保護前臂內側皮神經,肘前皮下新建通道要有足夠的容積,要驗證移位的尺神經在肘關節活動中不會有新卡壓出現,這些也是提高治療效果不可忽視的環節。

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