人工關節置換治療高齡粗隆部不穩定骨折

孫杰,倪明,胡曉亮

(上海市浦東新區人民醫院骨科,上海 201200)

股骨粗隆部骨折是老年人常見的骨折,隨著社會的老齡化,老年人尤其是高齡(80歲以上)患者發生股骨粗隆部骨折的概率呈上升趨勢。早期手術治療可以使患者早期開展功能鍛煉,大大降低長期臥床引發的并發癥,并能顯著降低死亡率[1]。老年人股骨粗隆部骨折多合并不同程度的骨質疏松,骨折多呈粉碎性不穩定,開放復位內固定術有較高的失敗率[2]。我院自 2009年 1月至 2010年 9月 ,有選擇的采用骨水泥假體置換術治療高齡股骨粗隆部骨折 19例,術后療效滿意,報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組共 19例,其中男性患者 7例,女性患者 12例 ;年齡 80～94歲 ,平均 84.5歲。致傷原因:車禍傷2例,摔傷 17例。骨折按 Evans-Jesen分型[3],Ⅱ A型 3例,Ⅱ B型 4例,Ⅲ型 12例。所有病例均合并有內科系統疾病,包括高血壓病及高血壓性心臟病、糖尿病、慢性支氣管炎、神經系統疾病及腦血管意外后遺癥等。單一合并癥者 9例,合并兩種疾病者 7例,兩種以上合并癥者 3例。

1.2 手術方法 所有患者均采用全身麻醉,待麻醉起效后進行手術?；颊呷〗扰P位,髖關節前外側切口入路,切開下端至股骨大粗隆之下,逐層剝離,暴露股骨大粗隆、小粗隆及股骨上段骨折處,“T”形切開關節囊,按常規處理股骨頸,取出股骨頭。逐一將骨折端骨折塊拼湊復位,用鋼絲、可吸收線捆扎固定,盡可能將股骨大、小粗隆恢復近解剖位。用髓腔擴大鉆行股骨髓腔遠端擴髓后,充填骨水泥,置入相應人工股骨柄,待骨水泥凝固后安裝股骨頸、頭等配套裝置,應保證原有股骨頭及股骨頸的長度,避免肢體過長或短縮,保持 15°左右的前傾角度。股骨頭復位后,檢查關節的穩定性及屈伸、內收等活動情況。放置傷口負壓引流管,縫合關節囊后分層縫合切口。

1.3 圍手術期處理 術前準備:患者入院明確診斷后,常規行患肢皮牽引,并同時全面系統地檢查,綜合評估全身狀況,治療合并癥,達到手術及麻醉耐受條件,在此基礎上及早手術。

術后處理:術后使用抗生素預防感染(常規使用 2～3 d)、術后當日即開始皮下注射低分子肝素鈉(或低分子肝素鈣)預防下肢深靜脈血栓形成,預防肺部感染及褥瘡等并發癥的治療。術后 24～ 48h內拔除傷口負壓引流管。術后第 1天開始主動股四頭肌功能鍛煉,第 2天才起用 CPM機進行被動功能鍛煉(緩慢增加角度),依據骨折類型以及手術穩定性于術后 3～15 d開始下地使用助行器、雙拐等逐漸行髖關節功能的恢復,3個月后可以完全負重。

2 結 果

所有患者均順利完成手術,無一例手術失敗。平均手術時間 60 min,平均術中失血 500 mL,輸血 300 mL。住院時間平均 15 d,隨訪 8～ 16個月,平均 12.6個月。所有患者術后復查 X線片示骨折復位良好,假體位置滿意,與髖關節匹配良好。術后所有患者均無深靜脈血栓及褥瘡發生,1例患者出現腹股溝斜疝轉外科手術治療。無一例患者出現假體脫位、松動、下沉或假體周圍骨折發生,所有切口均甲級愈合。根據 Harris髖關節功能評分,優 11例 ,良 7例,可 1例,優良率為 94.8%。

3 討 論

3.1 老年粗隆間骨折的特點及治療 隨著老齡化社會的到來,股骨粗隆部骨折患者中高齡患者越來越多。高齡患者身體機能弱,常伴有較多臟器功能損害和慢性內科疾病,治療難度大。老年患者常有嚴重的骨質疏松,粗隆部骨折多為嚴重粉碎性骨折[4]。由于股骨近端有大量軟組織附著,骨折后周圍軟組織的牽拉可致多方向移位。閉合復位骨牽引是治療粗隆部骨折的傳統方法,但患者需要長時間臥床休息,容易引起泌尿系感染、肺炎、褥瘡、深靜脈栓塞等并發癥,加重原有呼吸、循環系統疾病,嚴重時甚至威脅生命。有學者報道采用牽引治療死亡率高達34.6%,髖內翻發生率約占87.6%[5],嚴重影響患者功能恢復。所以目前認為,只要患者能耐受手術,均應手術治療。但切開復位內固定治療粗隆間骨折創傷大,高齡患者存在不同程度的骨質疏松,內固定術后短期內很難獲得負重的能力;肢體負重時壓力側失去支撐,支點內移,早期負重引起骨結構破壞,導致髖內翻或加壓釘切割股骨頸。內固定術后長期臥床易致墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發癥,危及患者生命。因此 ,尋找全新的治療措施以提高老年性股骨粗隆部骨折的治療,是臨床上亟待解決的問題。

3.2 人工關節置換治療粗隆間骨折的優勢 人工關節置換是治療股骨頸骨折的標準方法,但對于粗隆部骨折,由于操作相對復雜,假體放置時缺乏有效的參考標志,故其在粗隆部骨折治療中應用受到一定的限制。隨著人工關節置換技術的進步和假體材料的發展,有學者嘗試性應用關節置換治療粗隆部骨折或作為內固定失敗后的補救治療措施[6-9]。Tronzo等[6]首次報道使用人工假體置換治療粗隆間骨折獲得成功。Haentjens等[7]對 37例老年性粗隆部不穩定骨折患者采用粗隆重建聯合人工關節置換治療,并與 42例采用內固定治療的患者進行對比,隨訪發現兩組患者的髖關節功能恢復相當,但并發癥發生率關節置換組明顯小于內固定組。作者認為,人工關節置換治療粗隆部骨折可以早期負重,有助于降低臥床并發癥,可以作為老年性粗隆部不穩定骨折的首選治療方法。國內也有學者采用人工關節置換治療老年性粗隆部骨折 ,羅永忠等[10]采用骨水泥假體置換治療 47例粗隆部骨折,術后 3d患者即恢復行走功能,無一例出現嚴重的并發癥。作者認為人工關節置換治療粗隆部骨折可以早期行走,有效避免并發癥的發生,提高生活質量,是內固定的有益補充。從本組 19例患者的治療結果看,粗隆重建聯合人工關節置換適用于高齡粗隆部不穩定骨折患者,早期負重可以防止臥床并發癥的發生,早期康復有助于髖關節功能和患肢肌力的有效恢復。

3.3 手術適應證的選擇 合適的治療方法是良好治療效果的前提。人工關節置換治療粗隆部骨折具有即刻穩定、創傷小及可早期承重等優勢,但對手術指證有一定的要求。結合國內外文獻報道及本組患者的病情特點,我們認為該治療方式主要適用于以下類型的患者:a)年齡超過 80歲高齡患者;b)粉碎性骨折,Evans-JesenⅡ、Ⅲ型,不適合傳統的內固定方法;c)嚴重骨質疏松:Singh分級三級以下;d)全身情況穩定,骨折前可獨立行走或拄拐行走;合并癥經對癥處理后相對穩定;e)髖關節在骨折前就有骨關節炎或股骨頭缺血性壞死而需要關節置換術。對于相對年輕或粗隆部穩定性骨折患者,可依據患者全身情況具體采用內固定或者人工關節置換治療。

3.4 粗隆重建的意義及方法選擇 穩定、靈活、無痛的髖關節是患者良好康復的基礎。股骨粗隆骨折后,大、小粗隆因骨折而移位,使人工股骨頭置換過程中失去重要的骨性標志。因此,術中如何確定股骨頭長度及假體前傾角度成為手術的關鍵。我們認為大粗隆骨折塊的解剖復位和堅強內固定尤其重要,將大粗隆骨折塊解剖復位后,以大粗隆頂端為標志,人工股骨頭中心點必須與大粗隆頂端在同一水平線。如果高于大粗隆頂,意味著股骨頭過長,不但會造成復位困難,術后也常出現髖部疼痛,影響關節功能。如果低于大粗隆頂,則意味著股骨頭過短,這將會影響關節穩定性及行走步態。大、小粗隆骨折塊復位及堅實固定可以增強假體的牢固性,也有利于保持臀中肌適度的張力,因而能較好地保持人工關節的穩定性。

粗隆重建的方法有多種選擇,應根據術中的具體情況選擇合適的重建方法。我們對股骨粗隆間骨折采用四種方法進行了重建:a)股骨大粗隆復位后采用“8”字鋼絲張力帶固定;b)股骨小粗隆復位后用鋼絲繞股骨近端骨皮質環扎固定;c)股骨矩部位的骨缺損用骨水泥充填、重塑;d)部分股骨頸基底、股骨矩骨折后較完整者,可在股骨頸截骨變粗隆間骨折為股骨頸骨折,假體插入后起到髓內固定的作用保留了股骨矩。

3.5 手術注意事項 手術操作中需注意一下要點:a)術中應注意保護大粗隆與股骨上端之間相連的筋膜纖維,以便將大粗隆解剖復位,并作為測量肢體長度和安裝假體的重要標志;b)小粗隆盡可能復位,以增強假體穩定性;c)股骨髓腔的準備:因患者骨質疏松,骨皮質變薄,擴髓適可而止;d)正確確定股骨假體前傾角;e)操作過程中盡量使骨折面能緊密接觸,必要時取股骨頭松質骨適量填塞于骨折線內,避免骨水泥夾雜到骨折縫隙,這有利于骨折愈合;f)術中穿綁鋼絲應將鋼絲緊貼股骨骨面以避免損傷坐骨神經;g)切開的關節囊及外旋肌群應加強縫合固定;h)注意重建的粗隆必需達到或基本達到與原解剖結構相似的漏斗狀,以符合假體安裝所需的穩定性。

3.6 不足之處 本組患者病例數偏少且術后隨訪時間偏短,雖然短期假體置換手術效果滿意,但是無法了解患者術后長期是否會出現假體下沉及松動等情況。

[1]李奇志,李增炎.老年股骨轉子間骨折的治療進展[J].中國老年學雜志,2008,28(11):1346-1347.

[2]章建華,季衛鋒,章培建,等.股骨粗隆間骨折 DHS內固定失敗相關因素分析 [J].中國矯形外科雜志,2005,13(8):577-579.

[3]Bruce B,Jesse B,Alan M,et al.Skeletal Trauma[M].Newyorket:ElseiverHealth Sciences,2001:1839-1841.

[4]Cummings SR,M elton L J.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet,2002,359(9319):1761-1767.

[5]Skovron ML,Zuckerman J.Hip fractures in the eldefly:predictors of one year mortality[J].J Orthop Trauma,1997,11(3):162-165.

[6]Tronze R.The use of an endoprosthesis for seberely comminuted trochanteric fractures[J].Orthop Clin North(Am),1974,5(3):679-681.

[7]Haentjens P,Casteleyn PP,De Boeck H,et al.Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients.Primary bipolar arthroplasty compared with internal fixation[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(8):1214-1225.

[8]Pho RW,Nather A,Tong GO,et al.Endoprosthetic replacement of unstable, comminuted intertrochanteric fracture of the femur in the elderly,osteoporotic patient[J].Trauma,1998,21(9):792-797.

[9]Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2000(371):206-215.

[10]羅永忠,李佩佳,趙漢平,等.人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折 [J].中國矯形外科雜志,2005,10(23):1542-1544.