鎖定接骨板治療股骨髁間骨折療效分析

余德懷,張天宏

(遵義醫學院附屬醫院骨一科,貴州 遵義 563003)

股骨髁間骨折多系高能量損傷所致,骨折復雜,波及關節面,治療較為棘手。由于非手術治療往往難使骨折塊達到解剖復位 ,臨床上多采用手術治療。我院 2006年 3月至 2008年 3月應用鎖定板治療股骨髁間骨折病例 35例,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 35例,男 25例,女 10例;年齡 19～ 72歲,平均 45.5歲。車禍傷 30例,高處墜落傷 3例,重物砸傷 2例。骨折按 AO分類[1],B1型 5例 ,B2型 3例,B3型 2例,C1型 7例,C2型 12例,C3型 6例。開放性骨折 2例,合并外側副韌帶損傷 1例,上肢骨折 8例,顱腦損傷 2例。均不行急診手術,全部在傷后 2周內手術。

1.2 術前準備 入院后對開放性骨折急診行徹底清創縫合后轉為閉合性骨折,術前均有效牽引制動 ,抬高患肢,并積極處理其他外傷,調整全身情況。

1.3 手術方法 根據患者全身情況選擇最佳麻醉方式,取仰臥位,取右大腿下段前外側切口進入,向內側翻開髕骨,充分顯露股骨髁部及關節面,清理關節腔。直視下將骨折塊復位,恢復髁間的解剖關系和關節面的平整,可采用克氏針臨時固定,使整個髁部恢復一體,對于有髁上骨折者可適當延長切口。于外側放置合適的鎖定板,調整到正確位置后遠端固定 1～ 2枚松質骨螺釘,近骨折部第 1孔固定螺釘 ,X線定位后檢查骨折及鎖定板位置達標準再逐一固定其余螺釘,遠近端至少要有 3枚有效固定螺釘。對于較大的移位骨折塊,可加用拉力螺釘輔助固定,鎖定板要足夠長,但不必全部固定。骨質缺損或壓縮嚴重者取自體髂骨或異體骨植骨,合并外側副韌帶損傷同時予以修復,大量生理鹽水沖洗關節腔,徹底止血,放置負壓引流管,逐一縫合關閉切口。

1.4 術后處理 術后預防性使用抗生素 48 h,如為開放性骨折可適當延長,患肢適當抬高;術后根據引流量適時拔除引流管 (最長不超過 48h)。術后第 1天開始用 CPM鍛煉,并逐漸開始行膝關節的主動屈伸鍛煉 ,術后 10～ 12 d拆線,6～8周后開始扶雙拐下地不負重活動。

2 結 果

本組手術時間 60～120 min,平均 90 min;術中出血量200～400 mL,平均 310 mL。 術后切口均一期愈合,疼痛、腫脹逐漸消失。本組均獲隨訪,隨訪時間為 8～ 18個月,平均13.2個月,18～ 32周骨折全部愈合,平均 25周,無一例內固定松動、斷裂。采用 Merchan等[2]提出的功能評定標準進行評價 ,優 25例 ,良 6例 ,中 3例 ,差 1例 ,優良率 88.57%。

3 討 論

股骨髁間骨折屬關節內骨折,治療的遠期效果至今還是一個難題,難以令人滿意[3]。股骨髁間骨折后,股骨與髕骨、脛骨關節面、韌帶及半月板的正常解剖關系及生理功能都有可能遭到干擾或破壞,特別是膝關節的正常機械軸和負荷傳導受到不同程度的破壞。因此,對股骨髁間骨折的治療應以解剖復位恢復關節面的平整,堅強可靠的內固定為基礎。非手術治療使骨折的解剖復位較為困難,制動時間長且不可靠,常造成關節僵硬、肌肉萎縮,且遠期創傷性關節炎發生率高,目前多主張積極的手術治療[4,5]。

目前治療股骨髁間骨折的內固定方式較多,最常用的為95°角鋼板、動力髁螺釘、逆行交鎖髓內釘、AO解剖股骨髁支撐鋼板。 95°角鋼板固定可靠,抗折彎性較一般鋼板強,但其固定方法難以掌握 ,而且對于 C1、C2型骨折并不理想,更不適用于 C3型骨折[6,7]。動力髁螺釘對技術要求低、操作簡便、能獲得解剖復位和可靠固定,但其在鉆孔時刮除大量骨質,致螺釘把持力下降,可出現螺釘松動或退出,不適用于C3型骨折及嚴重的骨質疏松者。逆行交鎖髓內釘為中心性固定,更加接近生物學固定,但其同樣不適用于 C3型骨折。AO解剖股骨髁支撐鋼板為股骨遠端解剖鋼板,設計較為特殊,符合生物力學要求,固定可靠,是治療股骨遠端 C型骨折,尤其是角鋼板、DCS、GSH釘不能滿意固定的 C2、C3型骨折的最佳內固定選擇。但其不具有成角穩定性,42%的患者術后會發生 5°以上的內翻畸形[8]。

鎖定板系統即 LISS接骨板是 AO內固定系統的一種新型微創內固定器械,應用于臨床以來,取得了滿意的臨床療效,諸多報道都給予了較高的評價[9]。它的固定原理不是依靠鋼板與骨皮質之間的摩擦力,而是依靠鋼板與鎖定螺釘的成角穩定性及螺釘與骨皮質之間的把持力來實現對骨折的固定,鋼板與螺釘的互鎖增加了螺釘的把持力,使得鋼板的固定更加強大,可適用于不同的骨質[10]。我們體會到其優點為:a)微創、操作簡便。鎖定板獨特解剖型設計,不需進行預彎,其頭端周邊小孔為臨時固定碎骨片提供了方便。在放置鋼板時無需大面積剝離軟組織及骨膜,尾端楔形設計可經肌肉下骨膜外插入,無需完全貼敷于骨面,對鋼板下骨的血供影響小,可經皮完成螺釘的固定,對有髁上骨折還可以橋接固定,故既較好的保護了骨折部位的血供,又縮短了手術時間,大大提高了骨折愈合率。本組 35例患者中,手術時間最長為 120 min,最短為 60 min,出血少,術后骨折全部愈合,優良率 88.57%。b)固定牢固。鎖定板不是靠鋼板與骨面加壓所產生的摩擦力來獲得固定的,而是螺釘和鋼板互鎖形成的角穩定性來固定的[11],帶凸螺紋的螺釘和帶凹螺紋的鋼板螺孔互相咬合,形成一個完整的力學支架體系,有效減少了應力集中,不易發生退釘及松動現象,從而大大減少了術后復位丟失的可能性,固定可靠,可早期行功能鍛煉。本組 35例術后均未加用外固定,在有效鎮痛下,于術后第 1天開始CPM鍛煉,無內固定松動及斷裂。c)符合生物力學固定理念。鎖定接骨板是內固定技術與外固定支架結合的產物,利用外固定支架與內固定技術來治療骨折,充分體現了生物力學固定技術。鎖定接骨板的材料與骨質彈性模量相近,組織相容性好,在負重過程中,骨折部位保持一種良性刺激 ,誘發骨痂生長,骨折端的微間隙不會因應力遮擋而產生骨吸收。d)適用于股骨髁間不同的骨折類型。嚴重復雜的 C3型骨折,其他內固定難以達到理想效果 ,而對于 C3型骨折、伴有骨質疏松的特殊骨折鎖定接骨板更有優勢。本組 2例高齡患者伴有嚴重骨質疏松,1例伴有骨缺損經一期自體骨植骨,術后骨折按期愈合,關節功能恢復滿意。1例因伴有嚴重軟組織創傷,術后形成黏連,功能恢復差,經二期手術松解后功能恢復良好。

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