對1例多臟器感染患者的藥學監護

北京煤炭總醫院（100028） 張藜莉 申麗萍 李靜 張雪冰

建立臨床藥師制度的目的是促進以合理用藥為核心的臨床藥學的發展，合理用藥不僅要合理使用有限醫藥衛生資源，更要最大限度地維護患者利益，使人民群眾的健康和生命免受各種藥害事件損傷。煤炭總醫院臨床藥學工作起步較早，但真正參與指導患者和臨床醫務工作者藥學服務的時間并不長，缺乏實際經驗。本文臨床藥師通過對一名多臟器感染患者的全程跟蹤，分別在抗感染、降壓及利尿劑等藥物使用方面給以藥學監護，探討臨床藥師如何在患者的藥物治療中發揮作用，以保障患者的用藥安全有效。

1 臨床資料

1.1 基本情況 患者，男，74歲，因發現“血糖升高4年，皮膚破潰1月余”，于2009年9月7日由門診收入該院。

1.2 現病史 患者于4年前確診為糖尿病，應用胰島素降糖治療，后改為阿卡波糖50mg，每日三餐口服治療，空腹血糖波動于7～8mmol·L-1，餐后血糖波動于8～10 mmol·L-1之間。1月余前出現雙足跟、左足外踝及左髖部共五處皮膚破潰，部分結痂，部分有血性膿性滲出物，周圍皮膚紅腫，無發熱，為求進一步診治而入院。

1.3 既往史 否認高血壓病史。青光眼病史30年，20年前曾患甲亢，已治愈。間質性膀胱炎、腔隙性腦梗塞病史3年半。2年前因前列腺增生、神經源性膀胱行膀胱穿刺造瘺術。曾有青霉素皮試陽性史。

1.4 入院主要診斷 ①2型糖尿病（糖尿病足2級）；②膀胱穿刺造瘺術后；③褥瘡合并感染。

1.5 病例特點 ①老年男性；②糖尿病病程4年；③高血壓3級；④褥瘡合并感染；……