腹腔鏡膽囊切除術膽管熱損傷致延遲性膽漏 1例

武警陜西總隊醫院軍人病區(西安 710054) 王光哲王 嵐 段繼源 胡 艷 喬艷艷 職 瑾 王建國

患男,58歲。因間歇性右上腹痛 3年余入院。查體全身皮膚及鞏膜未見黃染。肝功能:IBIL13.0 μmol/L、 DBIL 5.5 μmol/L、AL T27U/L、AST16U/L。B超:膽囊多發結石伴慢性膽囊炎,膽總管內徑 0.5cm,管腔內未見異常。診斷:慢性結石性膽囊炎。充分術前準備后在全麻下行 LC術,術中見大網膜與膽囊粘連,膽囊三角區中度粘連。分離大網膜與膽囊粘連,顯露膽囊頸管部,電凝鉤及分離鉗鈍銳交替分離顯露膽囊管及膽囊動脈,分別用結扎釘及鈦夾鉗夾離斷,沿膽囊床電凝鉤依次順行完整切除膽囊,膽囊床電凝徹底止血,檢查膽囊管及膽囊動脈結扎牢靠無漏膽及滲血;膽總管延續正常,無損傷,肝總管下端前右側壁漿膜上有一出血點,用分離鉗鉗夾后,電凝止血。生理鹽水沖洗術野無活動性出血后,白紗布擦拭膽囊床及三角區,觀察紗布上無黃色膽汁等,撤除操作器械,縫合腹壁傷口關腹,術后患者安全返回病房。手術后 3d內患者病情平穩,未訴腹痛等不適。術后第 4d下午 16時左右,患者開始感覺右上腹疼痛,此后疼痛區域逐漸擴大波及全腹,且以右側腹部尤為明顯。查體:T38.5℃ ,P102次 /min,BP 140/70mmHg,面色蒼白,鞏膜不黃 ,全腹肌緊張,右側腹部壓痛及反跳痛(+);移動性濁音(± )。B超:膽囊床處見液性暗區 45mm×60mm,右下腹部可見液性暗區 40mm×50mm;右下腹穿刺抽出黃綠色液體。診斷為膽囊切除術后膽漏,當天 20時急診剖腹探查。術中發現右肝下,下腹部見少量黃色膽汁樣液體,吸盡后,分離粘連見膽囊床無滲漏,尋找膽總管見膽囊管殘端結扎釘牢靠存在,膽囊管殘端無滲漏。膽總管直徑約 8mm;見肝總管下端前右側壁處有一大小約4mm×4mm的管壁破損,其周邊管壁炎性壞死,有黃色膽汁向管外溢出?？紤]該破損處正是手術中電凝止血肝總管漿膜出血處。于是在破損處切開肝總管探查,見膽總管、肝總管內無結石、蛔蟲,膽總管下端通暢 ,留置 18#T型管引流。生理鹽水沖洗術野,檢查無異常后關腹。術后患者病情恢復順利,10d后出院,術后 6個月行膽道造影無異常后拔除 T型管,隨診 24個月無異常。

討 論 膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(LC)后常見并發癥[1,2]。一般分為即發性膽漏和遲發性膽漏兩種,遲發性膽漏發生在術后 72h以上,應同術后 24～ 48h內發生的即發性膽漏區分開。隨著手術器械、操作技術的提高,術后即發性膽漏減少而遲發性膽漏有所增多,應引起足夠的重視。發生遲發性膽漏很隱匿,術中及術后短時間內不易發現。LC術后膽管損傷很多是由于應用單極高頻電凝。膽囊三角區重度粘連、組織纖維瘢痕化,解剖有一定難度、當單極高頻電凝在膽囊三角處操作時 ,由于過于靠近肝總管或右肝管,或膽道變異損傷副膽管、迷走膽管,或由于夾閉膽囊管殘端、膽囊動脈的可導電鈦夾的介導而對肝總管或右肝管產生灼傷。近 1年來,我科在術中解剖膽囊三角時盡可能少用電鉤,并改用可吸收生物夾后,未發現遲發性膽漏也支持上述推斷。在短時間內,由于損傷范圍小、程度輕,灼傷處不易發現,經過 72h后,灼傷膽管壁組織變性、壞死、溶解、管壁缺損而使膽汁流入腹腔,引起膽汁性腹膜炎。如果局部炎癥較重、粘連明顯,則出現肝上、肝下的包裹性積液,或者經右結腸旁溝流入盆腔出現局限性腹膜炎。如果局部炎癥較輕、粘連不明顯,則膽汁溢入腹腔各個部位,造成彌漫性腹膜炎。遲發性膽漏應同術后 24～ 48h內發生的即發性膽漏區分開。即發性膽漏的原因多為膽囊管殘端結扎不可靠、肝外膽管損傷以及較大迷走膽管未結扎,而遲發性膽漏的發生主要與電凝灼傷有關[2]。因為如果是肝外膽管的撕裂傷或橫斷性損傷以及較嚴重的穿透性損傷,術中多能發現,而迷走膽管未結扎、副膽管損傷引起的膽漏多在手術后近期即表現出來。本例患者膽漏是術后第 4d才開始發生,具有延遲性,其損傷部位為膽管壁,損傷原因為電凝的熱損傷。正是由于膽管熱損傷首先是細胞凝固壞死,故手術當時所傷未穿透過膽管壁全層,沒有膽汁溢出,然后病變過程向炎性壞死發展,膽管壁全層炎性壞死 ,穿透膽管壁全層,組織溶解致使管壁缺損,從而導致膽汁外溢出現膽漏。臨床上表現為膽汁性腹膜炎體征,疼痛劇烈,往往需要立即剖腹探查、清洗腹腔、縫合破損同時引流。膽管熱損傷不同于單純切割傷,它是一個遲發性的病變過程,一般在術后 72h才發生,更具隱匿性和遲發性 ,應引起高度注意。為防止膽管熱損傷,除熟悉其解剖部位外,操作過程中應正確牽引、循序解剖,使用電凝時始終不離視野,解剖膽囊三角時盡可能少用電鉤,同時要注意電流量大小及時限的控制。

[1] 段振雄,李 軍,蘇光健,等.腹腔鏡診治腹腔鏡膽囊切除術后膽漏[J].中國微創外科雜志,2007,7(6):584.

[2] 葉 森,張子海.腹腔鏡膽囊切除術并發癥 13例分析[J].陜西醫學雜志,2003,32(11):1034-1035.

[3] 李友偉,李生偉,吳傳新,等.腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏的防治[J].臨床誤診誤治,2006,19(8):69-70.