骨瓣開顱和小骨窗開顱治療高血壓基底節區腦出血的對比研究

西安交通大學醫學院第一附屬醫院神經外科(西安 710061) 姜海濤 王 兵 謝江濤

高血壓腦出血(HICH)是指高血壓狀態所引起的腦實質內出血,多發生在 50～60歲具有高血壓動脈硬化的人群。 HICH發病急、病情重、病死率高(40%～50%),病殘率也高(占生存者的 50%～ 85% )[1],成為危害人類健康的重大疾病之一。致殘和死亡原因主要為急性血腫期顱內占位及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化。早期外科手術清除血腫、降低顱內壓,使受壓的神經元有恢復的可能性,防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化,打破危及生命的惡性循環[2],理論上可以降低致殘率和病死率。一項關于高血壓腦出血內外科規范化治療療效比較的多中心隨機前瞻性研究表明[3],外科組近期和遠期療效明顯優于內科組。外科手術清除血腫方式主要有傳統的骨瓣開顱血腫清除術,小骨窗開顱血腫清除術和微侵襲手術。手術方式對預后的影響目前研究較少,其療效也存在較大爭議,既往的研究多就開顱和微創術式進行對比研究[4],而就開顱兩種術式研究較少。本研究對骨瓣開顱和小骨窗開顱清除血腫兩種術式進行對比研究,探討兩種手術方式的療效及安全性。

資料與方法

1 研究對象 收集 2003年 5月至 2008年 5月期間在西安交通大學醫學院附屬第一醫院收治且病例資料、影像學資料完整的 84例高血壓基底節區腦出血患者,診斷符合 1995年全國第四屆腦血管病會議確定的腦出血診斷標準。排除:發生在基底節區以外其他部位的 HICH患者;出血量大且破入腦室;頭顱 CT示腦腫脹明顯,中線移位明顯者(大于 10mm);術前深昏迷、腦疝形成;合并其他臟器功能不全者;所有病例均排除單純瘤卒中、動脈瘤、動靜脈畸形及全身性疾病如血液病等引起的腦出血。

2 方 法 在接受開顱清除血腫的病例中,骨窗直徑約 3cm的歸為小骨窗組,骨窗直徑大于 6cm的歸為骨瓣開顱組。收集兩組患者的病例資料:性別、年齡、出血量、發病至入院時間、術前意識狀態、手術時機、手術持續時間、術后 3d內意識情況、術后并發癥、再出血,死亡病例,住院時間,出院時 GOS評分等。

3 評價指標 ①近期療效采用術后 3d內意識恢復情況進行評價,清醒和按意識分級Ⅰ級的病例視為意識恢復良好,余為恢復不良。②中遠期療效采用出院時 Glasgow結果評分(GOS)進行評價,GOS評分 4級和 5級的病例視為恢復良好,余為恢復不良。③對兩組患者的手術時間、術后再出血率、病死率、并發癥發生率、住院天數等進行比較。

4 統計學方法 采用 SPSS13.0進行統計學分析和圖表制作,計量資料用表示,計數資料用頻數和百分比表示,兩組資料均數比較用 t檢驗;計數資料比較用χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者的一般資料 見附表。根據納入及排除標準,住院治療的 84例高血壓基底節區腦出血。按照分組標準,骨瓣開顱組 47例,小骨窗開顱組 37例。兩組病例在年齡、出血量、意識狀態、發病至入院時間、手術時機等方面無統計學意義(P＞0.05)。

附表 兩組患者治療前特征比較

2 術后意識恢復情況 骨瓣開顱組意識恢復良好 33例,不良 14例,恢復率 70.2%;小骨窗開顱組意識恢復良好 28例,不良 9例,恢復率 75.6%。經卡方檢驗,兩者差異無統計學意義(P＞ 0.05)。

3 出院時 GOS評分 骨瓣開顱組出院時恢復良好 32例,恢復不良 15例;小骨窗開顱組出院時恢復良好 23例,恢復不良 14例。經卡方檢驗,兩者差異無統計學意義(P＞ 0.05)。

4 病死比值比 骨瓣開顱組共死亡 2例,病死比值比 2/47,死亡原因:1例死于再出血,另 1例死亡原因不明;小骨窗開顱組共死亡 6例,病死比值比 6/37,死亡原因均為術后再出血。病死比值比小骨窗組高于骨瓣開顱組,但兩者差異無統計學意義(P＞0.05)。

5 術后再出血 骨瓣開顱組再出血 2例,其中發生在術后 3d以內 2例,3d以后 0例;小骨窗開顱組再出血 7例,其中發生在術后 3d以內 6例,3d以后 1例,兩者差異有統計學意義(P＜0.05)。

6 術后并發癥 骨瓣開顱組共出現并發癥 18例,其中腹瀉 6例,肺部感染 9例,消化道出血 2例,泌尿系感染 1例,肛周膿腫 1例,靜脈炎 1例;小骨窗開顱組共出現并發癥 6例,其中肺部感染 3例,腹瀉 1例,一過性腎功能衰竭 1例,腦梗塞 1例,兩者差異有統計學意義(P＜0.05)。

7 住院時間 由于死亡病例對住院時間影響較大,本研究分兩種情況比較:包含死亡病例和去除死亡病例。包含死亡病例:骨瓣開顱組平均住院 25.57±11.55d,最短 4d,最長 55d;小骨窗開顱組平均住院 14.81±8.28d,最短 1d,最長 34d。 去除死亡病例(其中骨瓣開顱組 2例,小骨窗組 6例):骨瓣開顱組平均住院26.47±10.97d,最短 7d,最長 55d;小骨窗開顱組平均住院 17.06±6.93d,最短 5d,最長 34d。兩者差異有統計學意義(P＜0.05)。

討 論

骨瓣開顱清除血腫是傳統的手術方式,骨瓣大小可為 8～ 10cm×10～ 12cm,于顳上或顳中回血腫距皮層最淺處切開腦組織,或經側裂剪開蛛網膜牽開腦組織經島葉至血腫腔,在直視下清除血腫。小骨窗開顱術式是傳統術式的改進趨向微創化,采用耳前皮膚小弧形切口,鉆孔后用咬骨鉗擴大骨窗,直徑約 2.5～ 3.0cm,直視顯微鏡下清除血腫,在以往的報道中取得了較好的效果[5,6]。從本研究的結果來看,骨瓣開顱和小骨窗開顱兩種術式對改善患者術后意識和遠期神經功能恢復無明顯差異。分析原因可能如下:兩者均能直視下清除大部分或全部血腫,迅速解除血腫的占位效應,有效地降低顱內壓,終止血腫對腦組織的毒性作用,為早期清醒及遠期神經功能恢復提供了條件。傳統的骨瓣開顱術式由于其創傷大、手術時間長、術后并發癥多,現已較少采用,小骨窗術式則較好地解決了這些問題,越來越多地被臨床醫師所采用。

1 小骨窗術式的選擇 小骨窗術式開顱簡單,可迅速直達血腫腔,直視下清除血腫,盡早解除壓迫,降低顱內壓,恢復受壓的神經組織,適用于大部分 HICH患者。血腫量大小是否影響術式的效果目前尚不清楚,有學者[7]對出血量較大且并發腦疝的病例采用小骨窗術式取得了較好的效果,對于出血量大,腦水腫不明顯者,即使術前有腦疝早期表現也可選擇小骨窗開顱術式,本研究也發現對于出血量較大的患者采用小骨窗術式其療效滿意,考慮可能因其主要為血腫占位效應引起,小骨窗開顱手術時間短,創傷小,亦能達到清除血腫、解除占位效應,降低顱內壓的效果。

2 小骨窗手術時機的選擇 目前 HICH的病理生理學已證實,通常發病 20～30min出血即逐漸停止,同時形成血腫,其后 6～7h血腫周圍開始出現血清滲出,血腫分解釋放的多種活性物質如血紅蛋白、凝血酶等導致周圍腦組織繼發病理損害主要表現為腦水腫,隨著時間延長,這種繼發性改變不斷加重,乃至形成惡性循環。因此目前多主張在在超早期(距發病 7h內)行手術治療。但也有學者指出超早期血腫尚未穩定,在超早期手術再出血風險較大。本研究結果也表明,小骨窗組 7例再出血患者中有 5例發生在超早期手術的病例,其中 6例死亡。因此如何控制術后再出血是保證小骨窗術式療效的重要因素。本組結果表明超早期采用小骨窗術式時再出血率高,與以往的報道有出入[8],分析原因可能是多方面的,除了超早期血腫尚未穩定以外,可能與術前定位不精確、術者顯微技術不高及術后血壓控制不穩等因素有關。小骨窗術式由于受到骨窗大小的影響,術前精確定位非常重要,如果定位不準,導致血腫未置于視野中心,周邊血腫暴露不滿意勢必給術中止血帶來很大困難。另外,小骨窗術式對顯微技術要求較高,術中應及時調整顯微鏡視野角度,不應盲目吸引清除血腫,對于粘連很牢固的附壁小血塊不可強行清除,以免引起新的出血,不必追求完全清除血腫,只要有效減壓即可。術后宜將血壓控制在 130～150/70～90mmHg左右,尤其是舒張壓在 90mm Hg以下是控制術后再出血的重要措施。通過以上措施,可以減少小骨窗術式術后再出血的發生率。因此,對于小骨窗術式,凡是有手術指征者,應盡早手術,不宜等待觀察。

微侵襲是當代神經外科的發展方向,微創在HICH的治療中應用越來越廣泛,小骨窗開顱術式具有創傷小、手術時間短、術后并發癥少等優點,其療效肯定,只要掌握好手術適應證、顯微技術及術后處理,可達到較好的效果。

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