百米賽跑后青年人急性下壁心肌梗死 1例

武警陜西總隊(duì)醫(yī)院軍人病區(qū)(西安 710054)

段繼源 王光哲 胡 艷 王 嵐 喬艷艷 職 瑾 王建國(guó)

患男,30歲。因賽跑后胸痛 1h入院。患者在入院前 1h參加了單位組織的百米賽跑,跑步結(jié)束后突然覺胸痛,位于胸骨后,為劇烈的壓榨樣疼痛,同時(shí)出現(xiàn)惡心、頭暈 ,未嘔吐,大汗淋漓,休息后癥狀大約持續(xù)半小時(shí)不緩解,120急救人員來測(cè)血壓70/40mmHg,心電圖提示:Ⅱ、Ⅲ、aV F導(dǎo)聯(lián) ST段弓背樣抬高,出現(xiàn)病理性 Q波 ,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。給予靜推阿托品后即刻恢復(fù)了竇性心律,并靜點(diǎn)多巴胺維持血壓情況下急送我院。既往無心血管疾病病史。查體:體溫 36.8℃,脈搏 82次 /min,呼吸 20次 /min,血壓 90/60mmHg。意識(shí)清楚,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。心界不大,心率 82次 /min,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部查體未見異常。復(fù)查心電圖:竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、aV F導(dǎo)聯(lián) ST段弓背樣抬高、病理性 Q波。入院診斷:急性下壁心肌梗死,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 (一過性)。入院后積極進(jìn)行救治,發(fā)病 2h后給予急診行冠脈造影術(shù),造影提示:左冠脈血管正常,右冠脈 RCA3段有一長(zhǎng) 15mm的冠脈夾層,冠脈管腔急性閉塞,用介入工具很快疏通血管后,為防止出現(xiàn)夾層部位冠脈血管再次發(fā)生急性閉塞,給予 3段部位置入CYPER 3.5mm×28mm支架。手術(shù)順利,術(shù)后當(dāng)日查肌鈣蛋白I為 3.05ng/ml,術(shù)后患者恢復(fù)良好,無胸悶、胸痛出現(xiàn)。8月后復(fù)查冠脈造影提示冠脈正常,支架內(nèi)無狹窄;復(fù)查心電圖:Ⅱ、Ⅲ、aV F存在病理性 Q波。

討 論 無心臟病史但突然出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層并導(dǎo)致急性心肌梗死的病例曾有報(bào)道多發(fā)生在中青年,女性多見。本例患者為 30歲男性,既往無心血管疾病病史及危險(xiǎn)因素,雖然年輕,發(fā)病前無明顯的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管管腔的丟失,但不排除冠脈有血管局部炎癥、膠原退行性變或者中層囊性壞死等病理基礎(chǔ),這些改變也可引起血管內(nèi)皮的完整性遭到消弱或破壞。冠脈血流的特點(diǎn)是途徑短、流速快,且冠脈灌注壓和血壓成正比。百米賽跑時(shí),參賽者精神極度緊張、興奮,激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),使血壓升高,冠脈灌注壓進(jìn)一步升高;同時(shí)心臟產(chǎn)生正性變時(shí)、變力作用,心肌收縮力增加,心率增快,心肌代謝明顯增加,引起冠脈血流量明顯增加。在這種冠脈本身的特點(diǎn)及神經(jīng)內(nèi)分泌因素的調(diào)控下,冠脈中有上述病理基礎(chǔ)的血管壁在血流快速?zèng)_擊下發(fā)生破裂,形成夾層,激活血小板,使血小板在局部黏附、聚集 ,同時(shí)激活凝血系統(tǒng),使血栓形成,造成冠脈管腔急性阻塞,發(fā)生急性心肌梗死。大或中等的冠狀動(dòng)脈血管很少有吻合支,越是年輕的人,有這種吻合支的可能性越少。因此在這些主要的血管發(fā)生突然堵塞時(shí),不易很快建立側(cè)枝循環(huán) ,常常導(dǎo)致急性心肌梗死,威脅生命;但如果冠脈阻塞是緩慢形成的,則可能會(huì)代償性的逐步建立吻合支,加強(qiáng)側(cè)枝循環(huán),往往一定程度上可減少心肌的缺血壞死。