再生障礙性貧血骨髓病理分型研究*

陜西中醫學院第二附屬醫院血液病研究室(咸陽 712000)

董昌虎 何春玲 王越月 田亞寧 周智輝△ 周明方▲ 張云志 閆昱江 王 剛

Shimamine等[1]把再生障礙性貧血 (Aplastic anemia,AA)骨髓病理切片用網形測微器計點法,測定切片內造血主質與脂肪組織所占容量的百分比率,將AA骨髓病理分為再生障礙型、再生不良型、增生正常型、增生過度型等 4型。我院對 1989年3月至2010年8月 380例 /次 AA患者,用不脫鈣的塑料包埋法進行骨髓病理分型研究,發現只有再生障礙型和再生不良型 AA,而無增生正常型和增生過度型 AA,此兩型應為現在的骨髓增生異常綜合征(MDS);通過觀察研究,我們將 AA骨髓病理重新分型,并依據此分型采取不同的方法治療,已取得較好的臨床效果,現報道如下。

資料和方法

1 一般資料 380例,男234例,女 146例,中位年齡 39(6～ 80)歲 ,原發性 AA 338例 (88.95%),繼發性 AA 42例(11.05%),其中有苯接觸史者 4例,曾用過氯霉素者 6例,有密切農藥接觸史者 9例,3例慢性粒細胞白血病服用馬利蘭后出現 AA,6例多發性骨髓瘤化療后出現 AA,病毒性肝炎相關性 AA 6例,妊娠后初發 AA 5例,陣發性睡眠性血紅蛋白尿再生障礙性貧血綜合征(PNH-AA)、純紅細胞再生障礙性貧血轉化為 AA、痛風癥多年用秋水仙堿治療后初發 AA各 1例。骨髓涂片:骨髓增生活躍 93例,增生減退 172例,增生極度減退 115例;其中骨髓液中脂肪滴增多者316例,58例骨髓穿刺僅抽出脂肪液。

2 方 法 用骨髓活檢針(上海 B65-01,3mm×35mm)在髂后或髂前上棘采取兩步法骨髓抽吸-活檢,標本均用 Bouin液固定及不脫鈣的塑料包埋法包埋,制成 2 μm切片,用 HE、蘇木精+ Giemsa+伊紅(HGE)染色,在低、高倍鏡下觀察,用網形測微器計點法,測定標本內造血主質與脂肪組織所占容量(vol)的百分比率,造血主質≤10%vol為增生極度減退、11%～ 20% vol增生明顯減低、21%～ 40%vol增生減低、41%～ 60%vol增生正常、61% ～ 80%vol增生活躍、81%～ 90% vol增生明顯活躍、≥91%vol增生極度活躍。

結 果

我們以骨髓組織增生度及巨核細胞數將 AA骨髓病理分為再生不良型和再生障礙型;再以骨髓組織內有無局限性造血細胞灶或殘存幼紅細胞島,又將再生障礙型分為再生障礙Ⅰ和再生障礙Ⅱ兩個亞型。①再生不良型:83例,骨髓造血主質占 21%～ 40%vol,紅系、粒系細胞均減少,巨核細胞數≤ 10個(3mm×35mm);15例出現間質水腫,31例出現靜脈竇擴張,9例出現脂肪組織壞死,73例有基質內出血,可見破骨細胞者 1例。②再生障礙型:297例,造血主質均≤20%vol,其中 101例紅系及粒系細胞極度減少或基本消失,無巨核細胞;196例偶見 1～ 3個巨核細胞,可見局限性造血細胞增生灶或殘存的幼紅細胞島,該灶中原紅細胞聚集成簇形成原紅細胞島 7例;在脂肪細胞間可見數量不等的散在或灶狀分布的淋巴細胞、漿細胞、上皮樣細胞等非造血細胞。37例出現間質水腫,89例出現靜脈竇擴張,63例出現脂肪組織壞死,231例有基質內出血,82例可見到骨小梁的骨內膜細胞活躍增生,形成成骨細胞,可見破骨細胞者 9例。我們又依據骨髓組織中有無局限性造血細胞增生灶或殘存的幼紅細胞島、巨核細胞數,將再生障礙型又分為兩個亞型:①再生障礙型Ⅰ:造血主質≤10%vol,造血主質完全被脂肪組織所替代,無局限性造血細胞增生灶或殘存的幼紅細胞島,無巨核細胞,無纖維組織增生,無幼稚細胞核分裂相,屬此型者 101例,臨床多見于重型AA。②再生障礙型Ⅱ:造血主質 11%～20%vol,造血主質幾乎完全被脂肪組織所替代,可見局限性造血細胞增生灶或殘存的幼紅細胞島,灶或島周圍均為脂肪組織,巨核細胞數≤3個(3mm×25mm),無纖維組織增生,無幼稚細胞核分裂相,屬此型者 196例,臨床多見于非重型 AA。

討 論

再生障礙性貧血是一種獲得性骨髓造血功能衰竭,臨床主要表現為貧血、出血、感染,實驗檢查主要表現為骨髓造血主質減少和功能低下、全血細胞減少等的一種綜合征[2];依據患者貧血、感染、出血等臨床表現的進展快慢、輕重程度以及發病急緩等分為重型AA和非重型 AA[3];也有根據臨床表現、血象和骨髓象分為急性 AA和慢性 AA[4];即使是法英美協作組(FBA)的診斷標準,對部分不典型 AA也難做出明確的診斷[5]和分型。

國內尚無統一的 AA骨髓病理分型,一般采用Shimamine等[1]應用計點法對 170例 AA患者的 262次骨髓活檢標本進行了增生度(即造血主質 /骨髓組織)的測量,將 AA骨髓病理分為 4型,I型:再生障礙型(造血主質容積 0%～ 19%vol);Ⅱ型:再生不良型(造血主質容積 20%～39%vol);Ⅲ型:增生正常型(造血主質容積 40%～ 59%vol);Ⅳ型:增生過度型(造血主質容積≥60%vol)。

我們經過 20余年對 380余例 /次 AA骨髓活檢病理分析研究,將 AA分為再生不良型、再生障礙型 II、再生障礙型 I等 3型。其中再生障礙型、再生不良型與Shimamine等的分型一致,但未見其增生正常和增生過度等兩型 AA患者,經對這兩型 AA臨床表現、實驗檢查、治療效果等綜合研究分析,證明這兩型 AA符合現在的 MDS之診斷。AA骨髓病理與低增生骨髓象的鑒別,主要是依據骨髓組織內巨核細胞數或纖維組織的增生程度;與低增生 MDS的鑒別,主要是依據骨髓組織內造血細胞病態造血和纖維組織的增生度,低增生 MDS須符合:①骨髓造血組織≤40%vol;②可見幼稚前體細胞異常定位 (ALIP);③巨核細胞病態造血[6];④ 紅系幼稚細胞病態造血;⑤纖維組織一般≥(±)。按 1987年第四屆全國 AA學術會議修訂的診斷標準[7,8],本組 380例 AA其診斷符合臨床分型中的慢性 AA者 245例、重癥 AA者 135例;在 135例臨床重癥 AA中,98例為我們病理分型的再生障礙型 I、34例為再生障礙型Ⅱ、3例為再生不良型 AA。故我們骨髓病理分型中的再生障礙型 I與臨床分型中的重癥AA基本相符(97.03%);再生障礙型Ⅱ與臨床分型中的重癥 AA基本不符(17.35%),其大部分為臨床分型中的慢性 AA(82.65%),但經其臨床治療效果對照比臨床慢性 AA預后差、療程長,又比臨床重癥 AA預后好、療程短,故應為一獨立骨髓病理分型。

臨床治療除用去除病因及誘因、對癥、支持、細胞生長因子、中藥[9～12]等一般治療外,我們根據 AA的不同骨髓病理分型采用不同的治療方案。再生不良型,用雄性激素輔以免疫調節劑和能使骨髓毛細血管擴張劑等治療;再生障礙型 I,用免疫抑制劑治療;生障礙型II,可按再生障礙型 I,或按再生不良型治療,或兩種方法同時應用。Shimamine AA骨髓病理分型中的增生正常型、增生過度型以及低增生 MDS等不再按 AA治療;低增生骨髓象臨床應積極尋找原因并治之。在 380例 AA中隨訪 2年,死亡 13例,10例屬再生障礙型 I,3例屬再生障礙型Ⅱ;再生不良型預后好,生存期長,再生障礙型Ⅱ次之,再生障礙型 I預后差,生存期短。造血干、祖細胞異常,造血微循環異常,免疫異常是目前多數學者對再生障礙性貧血發病機制的普遍觀點[9],而 AA的骨髓病理分型對 AA的臨床診斷、治療方案的選擇亦有重大意義,但還需要不斷的完善,以提高臨床的診斷和治療水平。

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