經后路半椎體切除固定治療兒童先天性脊柱側凸

張小兆,鐘生財,向志軍

(青海仁濟醫院骨科,青海 西寧 810021)

半椎體引起的先天性脊柱側凸畸形較常見,我科 2006年 6月至 2009年 1月應用蛋殼技術切除半椎體治療半椎體畸形的脊柱側凸患者 17例 ,取得較好療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 12例,女 5例;年齡 5.5～11.3歲,平均 8.4歲。具有不同程度剃刀背畸形,入院后均常規檢查全脊柱 M RI、胸腰椎體 CT及 X線片(包括正側位、牽引位、左右 Bending像 )。 身高 70～ 154 cm,平均 (107.29±25.47)cm,側凸 Cobb角 27°～ 83°,平均 (50.94± 18.75)°。17例均為單一的完全分節的胸腰段半椎體。2例合并脊髓空洞癥,1例合并多囊腎,1例合并雙下肢神經癥狀。

1.2 手術方法 a)麻醉前靜點抗生素;b)采用全麻;c)腹臥位,腹部懸空避免壓力;d)C型臂透視定位半椎體,以半椎體為中心用龍膽紫標記后正中縱行切口標記線;e)碘酊、酒精消毒皮膚,鋪無菌單 ,腎上腺素鹽水(1mg/200mL)切口局部浸潤 ,作正中縱行切口,長度以顯露出半椎體上下各 2～3個椎體為宜。常規方法顯露脊柱后方結構,應用 C型臂透視確認半椎體。在半椎體上、下相鄰 1～ 2個椎體分別置入椎弓根螺釘。首先切除半椎體椎板及其棘突、橫突,顯露出半椎體椎弓根。使用雙極電凝和明膠海綿控制硬膜外出血。由于局部側后凸畸形,半椎體通常位于脊柱的后外側,使用電刀向外側顯露,就能夠用手指觸摸到半椎體的椎體,但不必進一步向前方顯露。使用各種不同角度的刮匙通過椎弓根刮除半椎體內的松質骨,以備植骨。使用磨鉆由里向外去除殘余的松質骨 ,將上、下、外側、前側的皮質骨殼磨除至骨膜下,保留半椎體的后壁和椎弓根的內側壁。使用不同角度的刮匙,將半椎體上下的椎間盤刮除,露出軟骨下骨性終板。切除半椎體對側正常脊椎之間的上下關節突,通過間隙使用不同角度刮匙去除凹側正常椎體間的椎間盤。切除半脊椎和所有椎間盤后,殘留腔隙的上下面并不規整,呈橫向的楔形,使用磨鉆將其修剪成平面,將適量刮除的松質骨粒植入椎間隙中。選擇 2枚合適長度的矯形棒,按正常矢狀面輪廓將其預彎。首先,將 1枚棒置入凸側近端的 2個或 3個螺釘內,并適當擰緊臨時固定,將棒的遠端逐漸、緩慢地壓入遠端的 2個或 3個螺釘內。操作時要十分小心,避免脊髓出現過大的活動。將遠近端的螺釘進行加壓,進一步矯正側凸。擰緊螺帽,完全固定棒。f)喚醒試驗檢查患者雙下肢運動正常后,再置入凹側棒,螺帽鎖緊固定。常規閉合傷口。傷口內置負壓引流管。

術后傷口引流量小于 50 mL時,拔出引流管 ,拍攝標準站立位脊柱正側位 X線片。2周左右拆線,佩戴支具 3個月。

2 結 果

手術時間 4～6 h,平均 4.5 h。 術中出血 400～800 mL,平均 500mL。所有患兒順利完成手術,術后 1例發生 1枚椎弓根釘拔出,進行了二次手術調整。其他病例均無并發癥發生。身高由術前(107.29± 25.47)cm增加到術后 (113.76±25.93)cm,平均增加(6.47±2.06)cm,側凸 Cobb角由術前(50.94± 18.75)°減小到術 后 (18.12± 6.87)°,矯正率為64.4%。 隨訪 28～ 40個月,平均 30個月,矯正效果滿意。

3 討 論

先天性脊柱側凸病因不明,發病率僅次于特發性脊柱側凸,為 1‰左右[1]。有的患者合并神經系統異常,包括脊髓縱裂、硬膜內脂肪瘤、脊髓空洞、Chiari畸形、椎管發育異常等[2]。部分患者合并泌尿生殖系統的畸形[3],包括多囊腎、獨腎、馬蹄腎、無子宮、輸尿管異常等,可以無癥狀。同時還可伴有骨骼肌肉的畸形,例如畸形足、高肩胛征、骨盆發育不良和四肢畸形。先天性脊柱側凸畸形的進展速度和最終的嚴重程度取決于畸形類型和發病部位,在所有的畸形中最易加重的是既有凸側半椎體,又有凹側未分節的骨橋畸形,其次是一側骨橋型,最后是凸側雙半椎體型。對于每一種畸形,如果是發生在上胸椎,則進展速度一般不是很快,胸段比較嚴重,胸腰段最嚴重。McMaster等指出位于胸腰段的半椎體畸形預后最差[4],10歲前平均每年加重 7°,青春生長高峰期為每年14°,很多在 3歲時側凸就超過 50°的患者經過平均 14年的生長可達到 140°～180°。半椎體畸形屬于椎體形成障礙,表現為椎體側方發育障礙,又分為以下幾種:單發半椎體不分節型,一般不會發展加重;半分節型,又稱雙椎弓根畸形,可引起輕到中度的側凸畸形;完全分節型半椎體,其上下各有一個功能骨骺,具有生長潛能,可引起較嚴重的脊柱側凸畸形[5]。半椎體引起的先天性脊柱側凸的非手術治療,如體表電刺激治療或塑料支具治療,難以獲得持久的治療,它只能用于一段時間,以控制和延緩畸形發展加重,推延手術時間,手術是最終有效的辦法[6]。

半椎體切除術最早由意大利的 Codivilla于 1901年首先報告,Royle于 1928年報告了首例半椎體一期前后路切除術[4]。半椎體切除的術式一般有三種:前后路聯合一期或二期半椎體切除術、后路半椎體切除術和后路椎體切除術。Nakamura等[7]報告了 5例應用一期后路半椎體切除治療單個完全分節的半椎體畸形。其結果顯示,胸腰段半椎體的治療效果較好,矯正率達 54.3%,而腰骶段的半椎體因患者年齡小、內固定困難,僅達到 32.5%。作者指出半椎體的椎弓根較正常粗,故椎體內的松質骨可很容易地通過椎弓根刮除,且幼兒的椎體被軟骨和骨膜包裹,也較易被切除。 Ruf等[8]報告應用后路半椎體切除、椎弓根螺釘系統內固定技術治療20例患者,效果良好。郝定均等[9]報告一期后路經椎弓根半椎體切除內固定矯形治療 52例完全分節型胸腰椎半椎體畸形所致的脊柱側后凸畸形患者,效果良好。手術年齡越早越好,因年齡越小,脊柱的柔韌性越好,矯形效果越好,融合節段也就越短,延遲治療將導致需要融合較長節段,且一旦出現神經損害,其預后較差[10]。早期手術的目的是防止神經受損,在脊柱出現失代償性結構改變之前,最大限度矯正畸形,且矯正和融合的椎體盡可能少[11]。

半椎體切除后消除了其生長潛能。為了恢復脊柱正常的生理曲度,需要使用內固定器械來矯正畸形 ,穩定脊柱 ,促進融合。使用短節段的脊柱內固定系統,減少了脊柱融合的節段,這對于年輕患者尤為重要。很明顯,鉤、棒和鋼絲等脊柱內固定不足以為脊柱提供足夠的矯形和固定的強度,也不能將后方的矯形力有效地傳到椎體前方,椎弓根螺釘內固定系統能夠在短節段中提供足夠的矯形力和穩定性,椎弓根是椎體的最堅強部分。正確放置的椎弓根螺釘對任何方向上的負荷都具有很強的抵抗力,比較植入 7年以上椎弓根螺釘的椎體與其相鄰椎體上下的長度和前后的高度,發現植入椎弓根螺釘對椎體的生長發育沒有影響,CT和 M RI掃描沒有發現椎弓根的生長遲緩和椎管狹窄[12]。

蛋殼技術是采取單一的后路手術,通過椎弓根對椎體和椎間盤進行操作,完成椎體截骨、椎體切除和椎間盤切除。該技術的優點在于:a)通過后路手術完成椎管前方的減壓,避免了前后路手術;b)通過適當改變矯形旋轉軸心點,能夠獲得充分的矯形,而脊髓部位的后柱仍然為短縮,減少了脊髓損傷;c)截骨面為松質骨,愈合快。缺點是手術操作難度大,出血多,需要有經驗的脊柱外科醫生來實施。我們的體會是截骨時要保留脊椎的后方結構或椎弓根的內側壁,避免操作時損傷脊髓或神經根;椎體的外側壁要充分研磨如蛋殼或截斷,才能順利閉合腔隙;使用特殊的器械或角度咬鉗將殘留的后壁去除,以避免損傷脊髓。在矯形時要先放置凸側棒,可調控半椎體切除后上下椎體間隙高度,避免凸側加壓過程中意外引起的脊髓損傷。需要注意在凸側加壓過程中兒童椎體已發生切割,在操作過程中不能按照成人患者矯形操作的經驗力量,重要的是整體控制而不是局部的徹底矯正。由于幼兒椎體對于椎弓根螺釘的把持力較小,手術后需要 3～ 6個月的支具保護。

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