專科護士在乳腺癌護理中的發(fā)展現(xiàn)狀

方 瓊，吳蓓雯，沈坤煒

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

專科護士(臨床護理專家)(clinical nurse specialist，CNS)是 “高級臨床護士 ”(advanced practice nurse，APN)中的一種專業(yè)分工[1-2]。是指那些在某個臨床護理領(lǐng)域中具有博深理論知識、豐富臨床經(jīng)驗以及精湛的臨床技能，并且向患者直接提供高質(zhì)量護理服務(wù)的護士同仁[3]。乳腺癌已經(jīng)成為女性首位惡性腫瘤，嚴重威脅女性的健康，乳腺專科護士作為乳腺癌多學科治療團隊中重要成員，已在歐美國家中快速的發(fā)展，其工作的重要性也已經(jīng)得到患者、同行和其他醫(yī)務(wù)人員的充分肯定。

1 乳腺專科護士的定義

乳腺專科護士(specialist breast care nurse，SBN;breast cancer nurse，BCN)是腫瘤專科護理領(lǐng)域中的一個分支。基于大量對專科實踐的概念性定義，乳腺專科護士被視為是在滿足乳腺癌患者健康需求方面有高水平和專業(yè)能力的護士，包括對患者進行教育和管理癌癥及其治療相關(guān)的反應(yīng)[4-5]。Yates等[6]研究中將乳腺專科護士定義為是擁有豐富乳腺照護經(jīng)驗的專業(yè)護理人員，專為乳腺疾病(主要是乳腺癌)患者、家屬和照護者提供高質(zhì)量、系統(tǒng)化照護，并在乳腺癌診斷、治療、康復、隨訪和姑息性治療等不同階段提供持續(xù)性專業(yè)服務(wù)。

2 乳腺專科護士產(chǎn)生

2.1 乳腺專科護士產(chǎn)生的背景 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，每年全球新發(fā)乳腺癌病例將達 115萬，約占所有女性惡性腫瘤的22.7%。在我國，每年乳腺癌新發(fā)病例數(shù)超過17萬，同時在過去近 15年時間里，由于疾病因素、環(huán)境以及生活因素的改變，乳腺癌的發(fā)病率上升了 30%～40%，位于所有女性惡性腫瘤首位。隨著乳腺癌的治療研究的日益深入，其治療模式也已經(jīng)從原先單一的手術(shù)模式，發(fā)展到現(xiàn)在的包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌以及靶向治療在內(nèi)的綜合治療模式，極大的提高了乳腺癌患者的生存率。無論是乳腺癌的早期診斷還是綜合治療，都涉及包括影像學診治、外科、放化療科、病理科和核醫(yī)學科等多學科協(xié)作診治。在20世紀 90年代初，英國權(quán)威(British Association of Surgical Oncology，BASO)積極倡導多學科團隊在乳腺癌治療中的推廣。乳腺癌治療多學科團隊中核心成員包括:外科醫(yī)師、病理科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師和乳腺專科護士等，其他專業(yè)人員還包括康復科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師以及心理科醫(yī)師等。在歐美等國家建立乳腺中心的基本必需條件就是需要有能協(xié)同運作的多學科專家團隊[7]。包括乳腺專科護士在內(nèi)的具有相互合作功能的核心專家團隊是為患者提供高質(zhì)量服務(wù)的必不缺少的條件[4]。

2.2 乳腺專科護士的產(chǎn)生和發(fā)展現(xiàn)狀 專科護理起源于美國，20世紀50年代美國已經(jīng)形成了比較完整的專科護士培訓和認定制度體系。20世紀70年代乳腺照護水平得到顯著提高，其中乳腺專科護士的介入對乳腺癌照護水平的提高起到顯著推動作用。乳腺專科護士的角色功能得到廣泛的肯定和認可，這種護理模式甚至成為其他疾病照護的典范模式[8]。目前，在歐美等醫(yī)療發(fā)達國家中的乳腺癌綜合治療中心已經(jīng)以是否擁有乳腺專科護士成為服務(wù)品質(zhì)的象征，英國NICE guidance(2002)規(guī)定，每例乳腺癌患者在治療期間必須得到 1名乳腺專科護士的照護，患者需要知道專科護士的名字和聯(lián)系方式，并且在工作時間可以及時得到她們提供的支持和信息。也有反應(yīng)乳腺專科護士的不足，在Campbell等[9]2006的研究中發(fā)現(xiàn)，在澳大利亞超過一半(52%)的乳腺癌患者沒有接觸到乳腺專科護士，只有 11%的患者受到專科護士的照護;同時表示，乳腺專科護士的缺乏和不足是由于乳腺專科護士在乳腺癌患者治療中的價值沒能得到廣泛的了解和認可造成。雖然我國衛(wèi)生部在 2005年 7月頒布的《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》中就提到，要優(yōu)先發(fā)展重癥監(jiān)護、器官移植及腫瘤患者護理等 5類專科護士，但由于醫(yī)療和護理教育發(fā)展水平的限制，專科護士發(fā)展還處在起始階段[10]。而乳腺專科護士作為腫瘤專科護士中的一個分支，無論從臨床實踐還是理論研究都處于空白階段，鑒于乳腺癌發(fā)病率和生存率的增高，國內(nèi)多學科治療團隊的發(fā)展，乳腺專科護士的培養(yǎng)和建立對提高患者生活質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平都顯得尤為重要。

3 乳腺專科護士的重要性

國外針對乳腺專科護士工作價值做了許多前瞻性的研究，通過問卷調(diào)查和深入訪談，從患者、專科護士和其他專業(yè)人員等不同角度證實了乳腺專科護士對乳腺癌患者的照護水平和整個治療團隊工作效率都起到了積極的作用。

3.1 提高患者對治療的滿意率和生活質(zhì)量 乳腺專科護士的服務(wù)模式打破了原本階段式的服務(wù)，讓患者從確診乳腺癌后的整個治療、康復和隨訪階段能得到持續(xù)性的臨床護理專家給予的一對一照護。大量文獻顯示，通過這一護理模式的改變，顯著提高了患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度。Hardie等[11]通過對50例乳腺癌患者提供乳腺專科護士前后比較，顯示專科護士的工作顯著促進了乳腺癌患者對醫(yī)療服務(wù)的體驗和滿意度。

3.2 給予患者社會心理支持 專業(yè)人士都公認乳腺癌不僅是醫(yī)療問題，更會直接影響到患者的心理、情緒和社會功能。乳腺癌患者的心理問題一直是乳腺癌護理所研究的重要問題，澳大利亞的 5個隨機試驗都顯示了乳腺專科護士對患者心理上的支持起到積極地影響，包括提高了患者對護理的滿意度和能夠得到持續(xù)性護理，乳腺專科護士的工作降低了患者的焦慮和其他心理疾病的發(fā)病[12]。

3.3 提高患者治療依從性、促進康復 據(jù)報道，乳腺專科護士通過對患者提供信息、支持和持續(xù)的照護，對提高乳腺癌患者的預(yù)后貢獻了重要的作用[6，13-17]。Halkett等[11]通過對18例乳腺癌患者的深入訪談研究發(fā)現(xiàn)，這些患者反復強調(diào)了在她們整個患病過程中，乳腺專科護士在幫助她們完成治療中起看非常重要的角色。

3.4 協(xié)調(diào)團隊內(nèi)其他醫(yī)護人員工作 Liebert等[12]在對 47名專業(yè)健康人士的訪談中，包括10名外科醫(yī)師、12名腫瘤內(nèi)科和放射科醫(yī)師、13名護理人員和 12名其他專業(yè)人員，當問及他們?nèi)橄賹？谱o士在治療團隊中作用，表示她們提高了團隊的工作效能，并且使得團隊中每名專業(yè)人士的能力和資源得到有效和充分的使用，研究同時對300例患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者更愿意參與臨床試驗和考慮接受乳腺重建手術(shù)。

4 乳腺專科護士的服務(wù)模式

乳腺專科護士主要服務(wù)于乳腺癌患者、家屬或其照護者，從患者確診開始，專科護士就開始為患者進行服務(wù)，通過咨詢和聯(lián)絡(luò)為患者及家屬提供及時、準確的乳腺疾病相關(guān)的信息和支持，并將其服務(wù)延續(xù)至疾病不同階段，包括診斷期、治療期、康復期、隨訪期以及姑息治療期[6]。乳腺專科護士主要通過面對面咨詢來評估和提供各種支持，有時也通過電話咨詢的方式，了解隨訪期患者回復情況，患者也可以在有需求時及時通過電話聯(lián)系專科護士進行咨詢，及時獲取所需要的信息和支持。

5 小結(jié)

乳腺專科護士是隨著醫(yī)學科學發(fā)展和患者需求應(yīng)運而生的，在不同國家和不同醫(yī)院的乳腺專科護士有著不同的工作內(nèi)容和職責，這與不同國家、醫(yī)院的醫(yī)療工作標準、人員配置和患者需求密切相關(guān)。但在不同文獻中，乳腺專科護士的重要性都已經(jīng)得到一致肯定。目前，有充足的循證依據(jù)顯示，乳腺專科護士一方面通過提供信息、支持、直接護理等持續(xù)性護理對促進乳腺癌患者的預(yù)后起到重要的作用，另一方面，乳腺專科護士使乳腺癌多學科治療團隊得以有效的溝通和協(xié)調(diào)，促進了團隊的工作效率，有利于乳腺癌患者的治療與康復。

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