兒童川崎病全動脈化冠脈旁路移植術 1例護理

彭彩虹，康 磊

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025)

川崎病又稱為 “皮膚、黏膜、淋巴結綜合征(MCLS)”，于 1974年首次被報道[1]。多發于嬰幼兒，是以全身血管炎尤其是冠狀動脈炎為病理特征的自限性免疫性疾病，終末期可形成冠狀動脈瘤[2]。如不及時處理，具有較高的病死率[3]。我院 2009年 8月收治1例川崎病患兒，在體外循環下行全動脈化冠脈旁路移植術(CABG)，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，9歲。身高124 cm，體重21.5 kg，基礎血壓90/60mmHg。患兒9個月前無明顯誘因下出現高熱，當時無惡心、嘔吐和暈厥等癥狀。體溫 38℃，持續7～8 d。于當地醫院診治，經抗感染治療后體溫恢復正常。心超檢查示:冠狀動脈擴張，三尖瓣反流。心電圖示竇不齊。當時診斷為川崎病。患者發病以來，無明顯紫紺、蹲踞、暈厥等癥狀，亦無胸悶、心悸、呼吸困難。為進一步治療于 2009年 8月 3日收治入院，2009年 8月 6日行冠狀動脈造影提示左右冠狀動脈瘤樣擴張。于 2009年 8月 12日在全身麻醉體外下行CABG+右冠成形術。術后恢復順利，并于2009年8月21日出院。2010年 8月患兒門診隨訪提示橋血管通常率100%。

2 手術方式

手術經胸骨正中切口進胸。取左乳內動脈(LIMA)及左側橈動脈(RA)作為橋血管材料。全量肝素化，主動脈插管，右房插管建立體外循環，見左前降支，右冠(RCA)近端瘤樣擴張，右側病變直徑約1.5 cm，RCA近端切開取栓，切除部分管壁，行冠狀動脈成形術。橋血管吻合方案:LIMA(3 mm)-(端-端吻合)RA(3mm)-左前降支(LAD，2mm)-RCA(2mm)。魚精蛋白中和后，測橋血管流量32mL/min和搏動指數(PI)2.4。檢查各吻合口無出血，間斷縫合心包，放置心包及縱隔引流各一根，連續DEXON縫線縫合胸骨，逐層縫合胸壁，縫合手臂切口，手術結束。

3 護理

3.1 體溫監測 小兒體溫中樞發育不全，極易受環境溫度影響。術后早期患者肛溫控制在 37～38℃，室溫保持在 25℃.肛溫﹤36℃或不升時用復溫毯保暖，高熱時用降溫毯，必要時以 5%安乃近滴鼻。

3.2 心血管功能監測與護理 患者術后入重癥監護病房(ICU)，持續床邊心電監護，嚴密監測心律、心率變化以及心電圖ST段和 T波改變。監護儀報警上下限范圍調節適宜。各種生命體征的數據在患者剛入監護室時必須每隔15 min記錄1次，以后逐漸過渡到30 min到1h記錄1次。術后3 d常規進行心電圖及心肌酶學檢查。仔細觀察有無心肌缺血征象。經動脈穿刺插管可連續監測患者的有創動脈血壓變化。并能從動脈采血進行血氣分析，測定血電解質、血糖、乳酸變化。留置頸內靜脈監測中心靜脈壓，每小時記錄氧飽和度，遵醫囑予多巴胺、單硝酸異山梨酯、地爾硫卓，經微量輸液泵持續靜脈給藥。根據病情調整正性肌力藥物和擴血管藥物的使用劑量。

3.3 呼吸系統護理 術后患者帶氣管插管回ICU，予以呼吸機輔助呼吸。呼吸機常規選用同步間歇指令通氣(SIMV)模式，呼吸頻率(BR)18次/min，潮氣量(TV)200 mL，壓力支持(PS)5 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)3 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)60%。術后正確評估呼吸功能，施行良好的呼吸管理是提高手術成功率，減少病死率的關鍵因素之一[4]。必須妥善固定好插管位置，記錄插管的深度，每班交接，根據病情及血氣分析結果及時調整呼吸機的參數。聽診時特別注意兩側呼吸音是否清晰。嚴格無菌操作吸痰，并觀察痰液的性質和量。術后當日行床旁胸片，了解患兒的肺部情況。注意有無皮下積氣。當患者完全清醒，肌力恢復，血液動力學穩定，且引流無異常情況下，盡早撤離呼吸機，并拔除口插管。撤機后協助患者行有效咳嗽、咳痰，并予以霧化吸入治療。

3.4 各種壓力管道的護理 將壓力傳感器放置在患者的右心房水平，保持管道通暢，無扭曲，堵塞。用平衡液500mL+肝素25 mg沖加壓袋，持續3～5 mL/h沖洗管道，定時校準壓力換能器零點。確保銜接處緊密，防止空氣栓塞。

3.5 補液的護理 根據患者心功能狀態、胸液量、尿量等綜合判斷每日液體攝入量，輸液速度以左、右心房壓監測數據而定，維持水電解質和酸堿平衡。尿量的多少對了解術后患者心功能和腎功能的情況是十分重要的，因而不僅每小時記錄尿量 1次，并且觀察尿量、色澤和性質，保持尿量大于1mL?kg-1?h-1。術日一般不用利尿劑，同時要每 1小時記錄出入量，以出量入，為各種液體的入量提供良好的依據。術后進行血氣、電解質的監測，血鉀保持在4.0～4.5mmol/L，血鈣1.14～1.30mmol/L。

3.6 胸引管的護理 術后留置心包及縱隔引流管，引流管長度要適宜，妥善固定，防止管道扭曲受壓。安置患者于半臥位，便于體位引流，并持續低強度負壓吸引，15～30min擠壓胸引管1次，防止血塊堵塞，觀察引流液的量、色澤、性質、監測 ACT值，若胸液持續增多，大于4mL?kg-1?h-1，應及時通知醫師處理。

3.7 抗凝治療及護理 抗凝的目的是保持橋血管的暢通，防止吻合口血栓形成。方法為口服腸溶阿司匹林50mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d。抗凝治療期間注意有無牙齦出血，皮下瘀斑等出血傾向。

3.8 取橈動脈患肢的護理 為防止橈動脈痙攣影響心肌灌注，術中及術后經靜脈泵入地爾硫卓0.2～0.5 μg?kg-1?min-1，24～48 h后改為口服地爾硫卓30 mg，2次/d，維持半年。術后注意觀察傷口有無滲血，患肢循環、溫度及顏色，有無出血水腫，運動障礙。將患肢抬高15～30°，手術中應用的彈力繃帶 24 h后應撤去，切口敷以無菌敷料24 h，第2天清潔換藥，若無滲出，切口部位可敞開暴露。鼓勵患者早期間斷被動或主動活動患肢，防止血栓形成。

3.9 心理護理 盡快熟悉兒童個性，經常與患者進行心理交流。主動安慰，了解患者感受及需求，給予情感支持。護士態度要和藹可親，照顧細心周到，消除患者的陌生感，減輕恐懼心理，使其積極配合治療。創造安靜、舒適的休養環境。

4 出院指導

囑患者注意休息，生活有規律，保持良好心情，逐漸增加活動量。多吃水果蔬菜，多飲水，保持大便通暢。繼續抗凝治療，按醫囑服藥，不可隨意改變藥物劑量，觀察藥物的不良反應。出院后 1、3、6個月門診隨訪，定期復查心電圖，半年后復查冠狀動脈CTA。

5 小結

目前川崎病已成為兒童獲得性心血管病的首要原因，CABG是目前治療川崎病導致心肌缺血的主要手段。近年來一些研究表明，CABG的遠期療效和患兒術后生活質量主要取決于搭橋材料的選擇和應用。本例患兒采用全動脈化冠脈旁路移植術，術后應用鈣通道阻滯劑防止橈動脈痙攣，提高了患兒橋血管長期通暢率。開展具有針對性的圍手術期護理對于提高手術成功具有十分重要的意義，有利于促進患兒術后的康復。

[1]Kawasaki T，Kosaki F，Okawa S.A few infantile acute febrilemucocutaneous lym ph node synd rome(MCLS)prevailing in Japan[J].Pediatrics，1974，54(3):271-276

[2]孫國成，易定華，鄭奇軍，等.川崎病巨大冠狀動脈瘤的外科治療[J].解放軍醫學雜志，2008，33(7):871-872.

[3]Kato H，Akagi T，Sugimura T，et al.Kawasaki disease[J].Coron Artery Dis，1995，6(3):194-206.

[4]丁文祥.，蘇肇伉，主編，小兒心臟外科學[M].濟南:山東科學技術出版社，2006:120.