再次肝移植術后急性移植物抗宿主病患者 1例護理

周 鳳，彭 文，鄔潔明

(上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 200080)

移植物抗宿主病(GVHD)是指移植物中的淋巴細胞識別宿主的主要組織相容性復合物(MHC)抗原進而增殖分化，并對含有該MHC抗原的組織和器官進行免疫攻擊，引起宿主的全身性疾病[1]。較多見于多見于骨髓移植、輸血相關、腎移植和小腸移植等。而肝移植后移植物抗宿主病至今發生率僅為1%～2%，但其病死率可高達85%，主要的致死原因是感染和多器官功能衰竭[2]。GVHD分急性和慢性，急性多發生在移植術后100 d內，慢性在100 d后。根據皮損范圍及肝臟、胃腸道病變程度，可將急性GVHD病程分4期[3]。我科于2009年成功救治 1例再次肝移植后發生急性移植物抗宿主病患者，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，51歲。因乙型肝炎、肝硬化于 2008年在我科行原位肝移植術;2009年因為黃疸、腹水、肝功能減退，于 7月31日在我科再次行原位肝移植術，術后給予抗生素預防感染，維持水電解質及酸堿平衡，保肝利膽、應用免疫抑制劑及排異藥物、激素等治療，患者病情恢復順利，移植肝功能正常。患者術后10 d開始出現發熱癥狀，并持續發熱 10 d，第 20天時體溫達到39.2℃，主訴傷口周圍皮膚瘙癢，神志清醒，精神尚可，肺部聽診無明顯異常，心率125次/min，腹部無壓痛反跳痛。傷口干燥，周圍可見少許斑疹。按醫囑減少激素用量，將原來甲潑尼龍80mg/d改至40mg/d，并調整營養補液，傷口及時換藥，密切觀察傷口情況。2 d后，患者精神萎，持續高熱，腹部及胸部可見廣泛分布的斑疹，局部有破潰，雙手掌魚際部及雙腳掌可見水泡，術后第25天，患者體溫最高達 40.5℃，呼吸促，面部、軀干部、四肢多發性斑疹伴有水泡，水泡多處破潰，全身創面達70%以上，表皮剝脫30%～40%，未剝脫處可見散在的大小水泡，滲出較多，背部受壓處創面深紅或暗紅，未見明顯分泌物，確診為GVHDⅣ期病變。同時出現口腔、咽喉部黏膜充血、水腫和糜爛，疼痛明顯且伴吞咽困難。經行皮膚活檢，符合GVHD病理表現而明確診斷[4]。立即給予抗感染治療，靜脈滴注利奈唑胺0.6 g，每天2次，連續使用10 d，注射用醋酸卡泊芬凈50mg/d，連續使用5 d，伐昔洛韋口服1粒/d，共7 d，并且及時調整免疫抑制劑用量，將原本FK506的口服量從2.5 g，每天2次，調整至1.5 g，并聯合應用靜脈注射用人體免疫球蛋白10 g，每天2次，共3 d，給予營養支持治療并對癥處理，采取保護性隔離，加強皮膚、消化道的護理以及心理護理。經積極的對癥處理后，第 31天起體溫開始逐漸恢復正常，第 35天起無新皮疹出現，原有皮疹逐漸消退，第40天起咽喉部疼痛減輕，口腔潰瘍逐漸愈合。患者于第60天痊愈出院。

2 護理

2.1 預防感染 感染是導致GVHD死亡的重要原因，預防感染尤為的重要。

2.1.1 發熱的護理 該患者術后10 d開始出現發熱癥狀，并持續發熱10 d，體溫37.9～40.5℃。發熱期間要注意嚴密監測體溫變化，觀察體溫曲線動態變化，發熱時正確留取各種培養標本，并及時反饋檢查結果，同時要慎用藥物降溫、合理使用抗生素[6]。高熱時，我們主要采用冰袋物理降溫，將冰袋用無菌治療巾包裹，放置位置避開皮疹部位并及時跟換。使用冰袋時要多觀察患者使用并帶的部位有無凍傷，患者出汗后及時更換衣服和被服，保持清潔舒適。

2.1.2 保護性隔離 移植物抗宿主病的患者大面積皮膚屏障被破壞，水皰滲液較多，機體抵抗力低下，存在潛在感染的危險，嚴密的隔離措施是預防感染的關鍵。我們采取了保護性隔離制度，24 h重病監護，置患者于肝移植專用病房，且置于小病室，與其他肝移植術后患者分開安置。每日用紫外線對病房進行消毒2次，每次30min，患者的床上用品及衣服全部高壓蒸汽滅菌，每天更換無菌床單，每日用250mg/L的有效氯拖地，擦拭桌面、物品、床、椅子，接觸患者前均用3M洗手液清洗雙手后再以免洗消毒液消毒雙手再戴口罩、帽子、手套，穿隔離等。護理中應采取嚴密的保護性隔離措施及無菌操作技術。

2.2 皮膚護理

2.2.1 皮疹的護理 患者于術后第20天傷口周圍可見少許斑疹并伴有癢感，以后逐漸加重，面部、軀干部、四肢廣泛分布的斑疹伴有水泡，雙手掌魚際部及雙腳掌亦可見水泡，水泡多處破潰，全身創面達70%以上，表皮剝脫 30%～40%，未剝脫處可見散在的大小水泡，滲出較多，此時，皮膚創面極易發生感染。我們加強皮膚護理，謹防皮膚破潰處形成感染灶，對患者采用暴露療法，所用衣物、被服、毛巾等接觸皮膚物品均經高壓滅菌并每日更換，污染時隨時更換，及時清理脫落的皮屑[5]。保持皮膚清潔，每日早晚用溫水清潔皮膚。已破損創面用 0.05%氯已啶消毒后鋇復劑(外用生長因子)噴涂，再用凡士林紗布覆蓋，每日換藥1次，如有滲液及時換藥。患者常自覺皮膚瘙癢，因此要囑患者勿搔抓皮膚，同時要夜間加強看護，避免患者無意間抓破皮膚。為避免壓瘡的形成，每 2小時協助翻身 1次。為防止皮膚黑色素沉著，紫外線消毒病房時，要將床單用床架支起將患者全身遮住。恢復期勿強行撕脫皮痂，應讓其自行脫落，或用無菌液狀石蠟棉球擦拭，使其軟化，再用無菌剪刀剪去。患者于術后第35天起無新皮疹出現，原有皮疹逐漸消退。

2.2.2 口腔黏膜的護理 患者術后第 25天出現口腔、咽喉部黏膜充血、水腫和糜爛，疼痛明顯并逐漸加重伴吞咽困難，無法進食，根據醫囑留置了營養管。護理時注意觀察口腔黏膜的顏色、舌苔的變化、了解潰瘍的大小，每天口腔護理 2次后用口泰漱口，囑患者將漱口水含在口內閉口，然后鼓動兩頰及唇部，使溶液能夠在口腔內充分地接觸牙齒、牙齦及黏膜表面，并利用水力反復地沖擊口腔各個部位，使口腔得以充分的清潔，使內的微生物密度也相應地減少。做完口腔護理后，將慶大霉素16萬IU與 α糜蛋白酶1 250 IU稀釋，用棉簽蘸取稀釋液，輕輕涂擦于潰瘍表面，每次 3～5根棉簽擦拭，3次/d，因為 α糜蛋白酶能清潔化膿創面，溶解膿性及壞死組織，促進肉芽組織生長，而慶大霉素具有較強的殺菌收斂作用，反復涂擦能達到消炎消腫，減少滲液，促進創面的修復與再生。為避免口唇干燥，用石蠟油涂抹口唇，同時，還能使使痂皮軟化。患者于術后第 40天起咽喉部疼痛減輕，口腔潰瘍逐漸愈合。

2.3 其他護理

2.3.1 疼痛的護理 該患者全身皮膚損傷70%以及口腔黏膜糜爛，常主訴疼痛不適。我們采用暴露療法，減少衣褲和床單對皮膚的摩擦，同時，使用冰的鋇復劑(外用生長因子)噴涂破損皮膚和口腔黏膜，大大的減輕了患者的疼痛癥狀。此外，要耐心的向患者解釋疼痛的原因，減輕其緊張的情緒同時幫助患者采取有效的方法應對，如囑患者多看電視或聽音樂，以分散患者的注意力，提高對疼痛的耐受性。當疼痛劇烈時，遵醫囑給予止痛藥，減輕患者的痛苦[7]。患者于術后第45天起主訴疼痛癥狀有所減輕。

2.3.2 心理護理 由于患者是第 2次進行肝移植術，再次肝移植的存活率往往低于首次肝移植[8]。因此，本身就存在較嚴重的心理問題，此次術后又并發GVHD病導致皮損嚴重，病情重，軀體及心理承受著巨大的痛苦，存在既焦慮又恐懼的心理，家屬對于患者所出現的情況也會產生較強的負面情緒。我們將心理護理貫穿于全過程，耐心地向患者及家屬解釋病情的發展過以及皮疹的治療轉歸，多與患者交談，鼓勵患者表達自己內心感受，耐心傾聽并表示理解，給予安慰、開導、關心，幫助患者正確面對疾病。在給患者進行各項檢查和技術操作前，應向患者做好充分的解釋工作，操作時要準確和輕柔，避免患者緊張，使患者處于接受治療的最佳心理狀態。

2.3.3 飲食與營養支持的護理 由于患者發熱，分解代謝增加，而患者口腔、咽部水腫糜爛明顯無法進食，因此通過給予患者予以能全力(腸內營養劑)鼻飼來進行腸內營養治療，以滿足機體營養需求。營養液在層流凈化室內配置，將足夠的電解質、維生素以及微量元素加入3L營養輸液袋內，現用現配，配置營養液及靜脈輸液時嚴格無菌操作。因營養液濃度高、刺激性大，我們通過留置深靜脈進行輸液，輸液速度控制在40～60滴/min，8～12 h輸完。同時做好深靜脈的護理，每周更換敷料 2次，保持穿刺處皮膚清潔干燥，發現潮濕污染時及時跟換。

2.3.4 用藥護理 肝移植術后為防止排斥反應，常規的會使用免疫抑制劑，此患者主要以口服他克莫司(FK506)為主。由于免疫抑制劑口服吸收個體差異大，肝功能狀況不同，代謝速度不同，故對個體要而言，劑量差異較大。因而護理時必須正確的給患者用藥服藥，注意按時、按量，并觀察用藥后的病情變化，要定期監測免疫抑制劑的血藥濃度，及時根據藥物濃度來調節用藥量。同時，要嚴密監測患者肝功能情況，監測患者肝酶、肝代謝的化驗結果，觀察肝功能損害的癥狀，如厭食、疲倦及皮膚鞏膜黃染等。在應用保肝藥物時要注意該藥物對免疫抑制藥物的協同作用，防止血藥濃度過高。甲潑尼龍也是肝移植術后常規用藥之一。靜脈使用甲潑尼龍會產生一些不良反應，主要為心血管系統不良反應(胸悶、心慌、心悸、心前區不適感、面部潮紅、心率增快或減慢、血壓升高或降低、猝死)、胃腸道反應(上腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血)及高血糖、精神癥狀(興奮、失眠、幻覺、躁狂等)和繼發感染等。因此，在用藥過程中，護理人員遵醫囑準確用藥的同時，要全面掌握用藥過程中可能出現的不良反應并密切監測，爭取對不良反應早發現、早處理，從而減輕不良反應對患者機體的損傷。

3 小結

肝移植術后發生移GVHD十分少見，而且病程兇險，病死率高。在護理上要嚴格執行隔離制度，全面監測患者的生命體征，仔細觀察患者全身皮疹、口腔黏膜破潰等急性GVHD病的典型表現，做好患者心理護理、局部皮膚護理和用藥護理以促進患者的痊愈與康復。

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[3]趙璐，鄭敏.移植物抗宿主病的皮膚表現及治療進展[J].國際皮膚性病學雜志，2006，32(3):153-155.

[4]PerriR，AssiM，Talwalkar J，etal.Graft Vs.Host disease after liver transp lantation:a new approach is needed[J].Liver Transp l，2007，13(8):1092-1099.

[5]劉紅，劉婷，李艦，等.1例肝移植術后移植物抗宿主病患者的護理[J].中華護理雜志，2007，42(5):418-419.

[6]張賽君，金靜，沈麗華.5例肝移植術后移植物抗宿主病的觀察與護理[J].中華護理雜志，2005，40(10):746-747.

[7]錢衛紅，張德珍.1例肝移植術后移植物抗宿主病護理[J].護理研究，2007，21(10B):2721-2722.

[8]張啟逸，徐驍，鄭樹森.再次肝移殖的適應證和預后[J].中華普外科雜志，2006，21(11):838-840.