神經電生理監測在顱內動脈瘤手術中的應用

吳秋月，賴 蘭

(復旦大學附屬華山醫院，上海 200040)

顱內動脈瘤是由各種原因(感染，外傷，腫瘤等)所引起的腦動脈上的異常膨出部分，是血管壁上漿果樣或先天性的突起。顱內動脈瘤是臨床中引起自發性蛛網膜下隙出血的最常見原因之一，由于起病急驟，病程發展迅速，嚴重威脅人類生命。因此，顱內動脈瘤是當今人類致死致殘最常見的腦血管疾病之一[1]。隨著顯微神經外科的迅猛發展，術中神經電生理監測可以根據感覺和運動傳導的電生理信號的改變，腦皮質生物電的變化以及腦部血液灌流的情況，客觀地、有效地估價處于手術危險狀態下患者神經功能的完整性。預測或早期發現可能發生的腦組織缺血并加以糾正，從而提高治療效果[2]。

1 臨床資料

我院2010年1—6月應用神經電生理監測在顱內動脈瘤手術患者38例，其中男 20例，女18例;年齡27～72歲，平均年齡(51.7±3)歲。術前診斷:頸內動脈瘤5例;大腦中動脈瘤15例;前交通動脈瘤9例;后交通動脈瘤5例;海綿竇內動脈瘤 1例;小腦后下動脈瘤1例;頸眼動脈瘤2例。其中多發性動脈瘤4例。以自發性蛛網膜下隙出血發病 36例，以頭痛就診 2例，術前均行CT和DSA確診。術中行動脈瘤夾閉術37例，行動脈瘤包裹術 1例[3]。

2 方法

2.1 監測方法

2.1.1 體感誘發電位(SSEP)監測 刺激電極置于雙側腕部正中神經，尺神經/內踝后方脛后神經。記錄指標為N20-P25(上肢)和P40-N45(下肢)的峰潛伏期和峰峰波幅，波形以打開硬膜后為基線。如果反應波幅降低 ＞50%和/或潛伏期延長 ＞10%則為警報標準[4]。

2.1.2 運動誘發電位(MEP)監測 頭皮MEP刺激電極為螺旋塞電極，置于C1/C2;記錄電極為皮下針電極，置于雙側大魚際肌(上肢)和拇屈肌(下肢)。刺激參數:5個單相方波的恒壓串刺激，持續時間0.3 ms，頻率500 Hz，刺激強度為600 V。大腦中動脈和頸內動脈、后交通動脈瘤記錄雙上肢MEP，大腦前動脈、前交通動脈瘤增加記錄雙下肢MEP。波形以打開硬膜后為基線。警報標準為波幅降低大于基線的 80%[5]。

2.1.3 腦電圖(EEG)監測 Fz、Cz、C3′、C4′各一個皮下針電極，濾波0.5～50 Hz，靈敏度為每格 20～50 μV，時基30mm/s，觀察頻率和波幅變化[6]。

2.2 手術方法 患者入院后完善各項術前輔檢，行DSA確定動脈瘤的部位。全身麻醉誘導插管后放置體位，監測腦電圖(EEG)、SSEP，MEP，分別以200 V，180 V，150 V行經顱電刺激，以200 V，train 5～7個，duration 75 us，rate 500 p/s[2]，獲得理想復合動作電位，SSEP正中神經15mA內踝脛后神經25mA得到理想復合動作電位，手術中臨時阻斷頸內動脈特別是大腦中動脈后，如果SSEP的波幅下降超過50%，需要中斷手術，松開控制夾，給腦組織一定的灌注后再進行手術。避免其缺血時間過長，在此過程中也觀察EEG和MEP的變化，及時了解側支循環的情況及其能否滿足功能區的灌注，避免造成供血不足甚至發生梗塞。

3 結果

38例患者術中SSEP變化 4例，MEP變化5例，EEG變化 2例，術中監測無變化或雖有變化但干預后恢復者術后神經功能良好。術后復查，36例恢復良好，暫時性偏癱1例，感染1例。

4 護理

4.1 術前準備

4.1.1 患者準備 認真做好心理護理，給予耐心細致的安慰，緩解恐懼心理，同時在進入手術室后根據不同患者的需求愛好，播放優雅，舒揚的輕音樂，使患者在樂聲中平靜的進入全麻狀態.按監測要求準確放置各種刺激電極，皮下針電極。

4.1.2 環境準備 室溫22～24℃，濕度40%～60%的潔凈手術室。

4.1.3 物品準備 除常規前顱器械外，另備臨時阻斷夾及臨時阻斷鉗、永久動脈夾和施夾鉗、可調節的吸引器頭、微型剝離子、罌粟堿、神經電生理監測機器及各種刺激線、皮下針電極等。

4.2 術中配合

4.2.1 麻醉配合 協助麻醉師進行全身麻醉，監測過程以靜脈為主的靜吸復合麻醉，丙泊酚、芬太尼和少量肌松劑誘導，監測過程中以丙泊酚4μg/mL，瑞芬太尼0.05μg?kg-1?min-1維持，如無特殊情況不給予肌松劑。

4.2.2 手術配合 全身麻醉插管后放置體位，檢查電生理監測機器處于備用狀態，各種導線連接正確，接地線防干擾以確保監測準確性。將各類物品及藥品按序放置，手術過程中嚴格執行各項無菌操作，監測EEG、SSEP，MEP，開顱過程中行基線測定示EMG/EEG基線平穩正常，雙側上下肢SSEP波形穩定可見。雙側拇展肌，股四頭肌，脛前-腓腸肌，拇短展肌MEP可引出(300V)。手術中配合醫師觀察SSEP、EPG和MFP，發現異常及時處理，特別在夾閉動脈瘤后，放開臨時阻斷，仔細觀察雙側上肢及下肢MEP，雙側上下肢SSEP均保持穩定。手術中使用罌粟堿濕敷載瘤動脈，抽吸藥液后應做好明顯標記，以免混淆。嚴密觀察患者的各項生命體征(體溫，脈搏，血壓，呼吸，尿量等)變化并及時記錄。

4.2.3 術后護理 術畢協助麻醉師做好患者的復蘇，做好物品器械的清理，將各種刺激線，皮下針電極用生理鹽水妥善清潔，環氧乙烷消毒滅菌備用。

5 小結

術中神經電生理監測已逐漸成為顱內動脈瘤手術中重要的組成部分。通過在顱內動脈瘤夾閉術中監測腦功能和腦血管血流動力學變化，可最大限度地減少手術并發癥，更好地提高動脈瘤的手術療效[4]。術前重視心理護理，完善各項術前準備工作，術中加強監測，嫻熟配合可以有效的提高手術成功率，降低手術并發癥，改善患者的生存質量。

[1]Schievink WI.Intracranial aneurysms[J].N Engl JMed，1997，336(1):28-40.

[2]周琪琪，張小鋒主編.神經監測技術在臨床手術中的應用[M].北京:中國社會出版社，2005:1-17.

[3]張慶林，王成偉，王志剛主編.神經外科手術規范及典型病例點評[M].濟南:山東科學技術出版社，2004:293-330.

[4]Chandanwale AS，Ramteke AA，Barhate S.Intra-operative somatosensory evoked potential monitoring[J].J OrthopSurg(Hong Kong)，2008，16(3):277-280.

[5]Kang DZ，Wu ZY，Lan Q，etal.Combined monitoring of evoked potentials duringmicrosurgery for lesions ad jacent to the brain stem and intracranial aneurysms[J].Chin Med J(Eng 1)，2007，120(18):1567-1573.

[6]Minahan RE.Intraoperative neuromonitoring[J].Neurologist，2002，8(4):209-226.