鄉 鎮 衛 生 院 轉 制 問 題 的 思 考

□姜浩然

( 遼寧社會科學院，遼寧 沈陽 110031)

改革開放以來，中國大多數鄉鎮衛生院始終處于績效低下、運營艱難的困境中。面對這些問題，2000年以來，很多省份的鄉鎮衛生院啟動了以“轉制”為主要手段的民營化改革。鄉鎮衛生院轉制是應對經營與管理方面種種問題而出臺的一項綜合性的改革政策，其基本思路是通過產權改革、資產轉置等方式將鄉鎮衛生院的醫療職能與公共衛生職能相區分，醫療服務由民營化的非營利醫療機構提供，公共衛生服務仍由政府和財政支持，試圖以此實現提高服務效率、減輕財政負擔等目的。鑒于鄉鎮衛生院的重要地位以及在改革過程中經歷的重大起伏，在新一輪改革之前，對這一轉制過程做一個系統性的回顧有助于更好地認識改革中存在的問題，為今后的發展提供有價值的思路。

一、鄉鎮衛生院轉制的制度背景

鄉鎮衛生院改革是一項社會系統工程，涉及農村社會、經濟、文化以及衛生院內部經營機制等諸多因素。從鄉鎮衛生院作為農村社會系統的一個子系統的實際出發，體制性約束因素構成衛生院改革的最大制約因素。因此，鄉鎮衛生院改革必須透徹了解體制性約束因素的影響，并據此制定可行的改革方案。鄉鎮衛生院的制度性約束因素主要有農村行政管理體制、農村經營體制、農村財政稅收體制、農村公共產品供給體制、藥品流通體制、農村金融體制等，這些體制性因素，規定著鄉鎮衛生院改革的制度安排和路徑選擇。同時，事業單位改革總體大背景，國際上公共服務民營化浪潮，以及江蘇宿遷、遼寧海城、浙江余杭等地區實行的鄉鎮衛生院民營化轉制也起到了一定的示范效應。

二、鄉鎮衛生院轉制的方向

關于鄉鎮衛生院轉制的方向是一個有爭議的話題，有些學者認為根據我國醫療衛生服務市場的現狀特點，鄉鎮衛生院轉制還是“政府主導型”；有些學者則提出在鄉鎮衛生院轉制中將具有市場競爭能力的醫療服務放手，同時將市場機制失靈的公共衛生服務保留。究竟如何充分而恰當的發揮政府和市場作用則是鄉鎮衛生院管理上的一個難題。

張恒龍等通過研究發現，無論改制采取何種形式，在鄉鎮衛生院改制過程中當地政府始終發揮著主導作用，這種改制完全可以說是“政府主導型”或“自上而下型”的改革。杜樂勛則提出了鄉鎮衛生院體制改革的目的，就是要正確適應市場經濟環境，堅決把可以進入市場參與競爭、自收自支的醫療衛生服務放出去；堅決把市場機制失靈的公共衛生服務保下來，要和疾病控制中心、衛生監督大隊、健康教育所、婦幼保健所一樣，把辦成一級醫院和鄉鎮醫院的鄉鎮衛生院改制為公共衛生機構，改名為鄉公共衛生院，其預算收支實行收支兩條線管理。李曦、劉豪從經濟學視角出發，指出鄉鎮衛生院產品具有價格排他性公共物品和私人物品的雙重屬性，進而提出了鄉鎮衛生院產品供給的衍生性模式，即保持產權國家所有為前提，以市場供給為主，國家補貼為輔，加強政府監管力度。

三、轉制后鄉鎮衛生院運營中存在的問題

鄉鎮衛生院運營中的問題主要體現在：1.發展思路不明確。由于轉制前鄉鎮衛生院普遍存在自身發展意識不強，缺乏競爭意識，“等、靠、要”思想嚴重等現象，在突然面向市場轉制后，無論是管理者還是職工都顯得不是十分適應，進而影響到了正常的服務與發展；2.外部支持缺失。在現行的財政收支制度下，轉制鄉鎮衛生院能夠通過正常途徑得到的資金支持非常少，且兌現困難，貧困地區鄉鎮衛生院自身補償能力有限。同時政府投入方式缺乏科學性、鄉鎮衛生院公共衛生服務存在嚴重的危機以及衛生機構公共衛生開展情況受多個因素影響等降低了鄉鎮衛生院抵抗風險的能力；3.人力資源不足。目前鄉鎮衛生院人力資源存在的主要問題體現在：總量相對不足，學歷低，職稱低，待遇低，隊伍缺乏穩定性，管理人員素質偏低。缺乏明確的政策規定影響鄉鎮衛技人員在職培訓制度的建立，缺乏規范的管理制度影響鄉鎮衛技人員在職培訓機制的形成，在職培訓沒有與管理業績和個人表現相聯系而影響組織者和參與人的積極性；4.偏離公共服務的目標。部分轉制鄉鎮衛生院管理者出于成本回收和盈利等目的，過分追求運營中的成本最小化和利潤最大化，在增加了患者負擔的同時也大大削弱了衛生院的公益性。

四、轉制背景下鄉鎮衛生院發展對策

在新醫改著重強調醫療機構公益性和公共衛生服務的大背景下，鄉鎮衛生院的進一步發展需要多方面措施共同推進。首先，考慮到中國當前的國情，應充分發揮政府的作用。鄉鎮衛生院改制過程中政府的主要作用有五個方面：一是政府首先意識到鄉鎮衛生院存在的問題及其在農村衛生工作中的重要性，并由政府提出改革的動議和要求；二是政府根據社會需要和國家政策把握改革的時機，并確定改革形式和目標；三是政府有關部門制定鄉鎮衛生院改制試點的具體實施方案；四是政府始終直接領導改革，把握改革的進度；五是政府動員社會各主體力量配合衛生院改革，并對改革效果進行評價和總結。為此，政府要根據現階段條件，制定相關規則，使衛生服務的供給更有效率，并兼顧公平，同時加大政府投入力度，特別是運用稅收、補貼、政府買服務等多種方式，對非公立衛生院進行多種形式的支持。

其次，應充分運用合理的市場機制，發揮其在資源分配、服務供給和人員激勵上的基礎性作用。鄉鎮衛生院產品作為一種價格排他性公共物品，具有正的外部效應，合理的市場機制會實現正的外部效應內在化，降低農村居民消費時支付的凈價格，增加農村居民對其需求，進而將供給調整至社會邊際效益與社會邊際成本相等的最佳水平。

第三，應將政府與市場的作用有效結合，盡量避免政府管理中的效率相對低下以及市場機制中的逐利傾向。在私人愿意辦而且能辦好的情況下，政府可以放開民間資本的準入，并做好監管工作。而對于偏遠、貧窮鄉鎮的衛生院，私人是不愿意投資的，就應由縣、鄉兩級政府投資建設，以保證貧困地區農民的基本醫療保健。這關系到鄉鎮衛生院防保和公共衛生兩大職責的落實，以及經濟效益與社會效益的協調。公共部門應加強與鄉鎮衛生院經營者的溝通與協調，使其正確處理好經濟效益與社會效益的關系，不能像企業一樣以追求利潤最大化為目標，應以醫療衛生工作的社會效益為主要目的。

第四，提高人力資源的管理與培訓水平。強化鄉鎮醫院經營者和投資人長期發展的觀念，以提高職工工作積極性。通過各種培訓提高改制醫院經營者和投資人的綜合能力，包括提高其醫療質量管理水平和成本管理水平，從而減少醫療事故與糾紛，節約醫療成本。不斷提高職工素質和業務技術水平，職工通過參加培訓、進修和自學等方式，在診治過程中為醫院降低醫療成本，最終提高自身的勞動報酬。制訂科學的績效薪酬掛鉤方案，盡可能做到科學合理，比較適宜的辦法是采取結余分享制。

參考文獻：

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