尼膜同治療急性腦梗死74例臨床分析

饒俊平

（廣東省梅縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東梅縣514011）

急性腦梗死為急性缺血性腦血管病之一[1]，發(fā)病率連年升高，可能與代謝綜合征、糖尿病等有關(guān)，發(fā)病后易出現(xiàn)半身不遂、失語等癥狀，難以痊愈，喪失自理能力，致殘率高，對(duì)家庭及社會(huì)造成很大的負(fù)擔(dān)。急性腦梗死會(huì)引起頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時(shí)出現(xiàn)吞咽困難、說話不清等多種情況，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)昏迷。

急性腦梗死患者，早期會(huì)出現(xiàn)缺血灶中Ca2+水平明顯降低。研究表明急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分與血清Ca2+水平呈反比，即梗死灶越大，血清Ca2+水平越低。血清鈣下降的原因是因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞的迅速損害導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載，其機(jī)制為神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生缺血壞死時(shí)，細(xì)胞ATP驟降引起Na+-K+-ATP酶及Ca2+-Mg2+-ATP酶活性減低，Ca2+通道開放，Ca2+由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)Ca2+的細(xì)胞內(nèi)蓄積[2]。Ca2+的細(xì)胞內(nèi)濃度過高可影響神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)代謝，激活磷脂酶，加強(qiáng)脂質(zhì)分解，產(chǎn)生氧自由基過多，釋放過多興奮氨基酸，更加促進(jìn)Ca2+的內(nèi)流，加重鈣超載。

尼膜同屬于鈣離子拮抗劑，與神經(jīng)元上鈣通道受體可逆地結(jié)合，調(diào)控細(xì)胞內(nèi)鈣流量，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，從而可以調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣水平，使之保持正常的生理功能，選擇性作用于腦組織受體，擴(kuò)張腦血管，廣泛用于腦血管病的治療[3]。為評(píng)價(jià)尼膜同治療急性腦梗死的療效，我院于近一年對(duì)74例急性腦梗死患者進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

急性腦梗死患者74例，均經(jīng)頭顱CT或頭顱磁共振證實(shí)，全部病例均無其他合并癥。男47例，女27例，平均年齡64.5歲，發(fā)病時(shí)間19.8h，分為尼膜同＋常規(guī)治療組（治療組）、常規(guī)治療組（對(duì)照組），每組37例。兩組性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組腦梗死患者均予常規(guī)治療（抑制血小板聚集、抗凝、腦蛋白水解物和維生素C以促進(jìn)腦代謝，同時(shí)補(bǔ)充能量及支持療法，有腦水腫者行脫水治療），治療組在此基礎(chǔ)上口服尼膜同30mg，每日3次（不能進(jìn)食者用胃管鼻飼）。

1.3 療效判斷

按腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無變化、惡化等4種情況。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為：輕型為0～15分，中型為16～30分，重型為31～45分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

治療組37例中，治愈11例、好轉(zhuǎn)20例、無變化5例、惡化1例；對(duì)照組37例中，治愈6例、好轉(zhuǎn)17例、無變化10例、惡化4例，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組治療后神經(jīng)功能缺損積分比較

兩組治療后平均減少積分比較，兩組之間存在顯著性差異（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組治療后平均減少積分（±s，分）

表2 兩組治療后平均減少積分（±s，分）

注：與同型對(duì)照組比較，*P＜0.05

分型 治療組 對(duì)照組輕6.7±2.8* 3.3±2.6中8.7±2.2* 4.3±1.5重9.1±1.5* 5.1±1.7

3 討論

急性腦梗死后，因大腦缺血在1～6h內(nèi)產(chǎn)生谷氨酸過度釋放、神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙，可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的損傷，最后導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆的死亡[4]。

急性梗死灶由缺血中心的壞死灶及周邊的缺血半暗帶組成[5]，如3～6h后這種不穩(wěn)定血流仍得不到改善，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞代謝衰竭。急性腦梗死治療的成功與否，取決于能否在超早期及時(shí)建立再灌注，積極搶救缺血半暗帶，減少腦細(xì)胞死亡，降低致殘率和病死率。

腦組織缺血后會(huì)引起一系列的病理生理變化，包括組織能量代謝障礙、細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+大量增加、興奮性氨基酸的毒性作用、乳酸性酸中毒及酶的激活等。尤其細(xì)胞內(nèi)ATP和磷酸肌酸的不足及細(xì)胞跨膜電位降低可以導(dǎo)致慢鈣道開放，胞外的Ca2+順濃度梯度進(jìn)入胞內(nèi)，使胞內(nèi)Ca2+水平明顯增高，引起一系列酶的分解，其中磷酸酯酶分解成溶血磷脂，會(huì)引起胞膜破壞及細(xì)胞、亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)損害，加重神經(jīng)損傷[6]。

研究表明，尼膜同能擴(kuò)張腦血管和改善腦供血，增加大腦損傷和灌流不足部位的灌流，并能明顯降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的缺血性神經(jīng)損傷和死亡率。尼膜同的活性成分是尼莫地平[7]，為雙氫吡啶類的第2代藥物，尼莫地平進(jìn)入腦組織后，高度特異性地與鈣通道有關(guān)的受體可逆性地結(jié)合，調(diào)節(jié)鈣離子流入神經(jīng)細(xì)胞，保護(hù)神經(jīng)元，穩(wěn)定其功能，提高對(duì)缺血的耐受性，也通過受體作用于腦血管，減少鈣離子流向血管平滑肌細(xì)胞，從而調(diào)節(jié)血管張力，有抗血管收縮和抗缺血作用。尼膜同在體外能防止各種血管活性物質(zhì)（如5-羥色胺、前列腺素和組織胺），及其降解產(chǎn)物引起血管收縮，此外還有神經(jīng)和精神藥理學(xué)作用。本研究觀察了尼膜同對(duì)急性腦梗死的療效，結(jié)果提示尼膜同治療14d后，急性腦梗死患者癥狀得到明顯改善。

腦缺血損傷與興奮性氨酸、自由基、鈣超載等有關(guān)，其中鈣超載是最關(guān)鍵的因素[8]。尼膜同通過抑制細(xì)胞外鈣內(nèi)流，減緩病情的惡化，起到了保護(hù)腦組織的作用，而其具體作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究加以明確。

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