32層螺旋CT冠狀動脈成像在心肌橋-壁冠狀動脈診斷中的應用

梁文琪 鄧少兵 楊 航

（廣東省湛江市南海石油醫院CT室，廣東湛江524057）

心肌橋-壁冠狀動脈（myocardial bridge and mural coronary artery，MB-MCA）是一種較常見的冠狀動脈先天性畸形。冠狀動脈主干及其主要分支一般均走行于心外膜下的脂肪組織內，如果在心肌及冠狀動脈發育期間，原始小梁動脈網向外移行過程中發生停止，則會出現一段冠狀動脈走行于淺層心肌以下，這段動脈被稱之為壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA）或隧道型冠狀動脈；而覆蓋這段動脈的心肌纖維則被稱之為心肌橋（myocardial bridge，MB）。早在1922年Grainicianu首先發現心肌橋的存在，直到1960年Potmanu和Iwig通過冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）在活體從影像學上第一次報告了冠狀動脈左前降支（LAD）于心臟收縮期出現短暫的收縮期狹窄現象或擠牛奶現象（milking effect）[1]，并首次引入了“心肌橋”這一概念。近年來隨著多層螺旋CT（MSCT）技術不斷發展，特別在冠狀動脈成像（CA）方面取得了長足的進展，心肌橋-壁冠狀動脈的發現率也日益升高，逐漸引起臨床醫生重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫院2008年6月～2010年8月臨床懷疑冠心病患者172例，均行32層螺旋CT冠狀動脈成像掃描檢查，其中男98例，女74例，年齡43～86歲，平均64.7歲，均為竇性心率，檢查時心率（56～86）次/min，平均68.4次/min。曾行支架放置術28例。其中46例檢查后1個月內行冠狀動脈造影檢查。

1.2 檢查方法

使用GE Light Speed Pro32多層螺旋CT機，心率超過70次/min的患者掃描前30min口服β受體阻滯劑（倍他樂克），劑量25～50mg（視心率及患者體質而定），肘前靜脈埋置19G套管針。采用回顧性心電門控技術，先做胸部正、側定位像，在氣管隆突下1cm處選定層面進行同層動態掃描，高壓注射器以（4～5）mL/s速度注入350mgI/mL碘海醇20mL，延時4s后同層動態掃描12次，每間隔2s掃描1次，掃描中要求患者吸氣后屏氣。然后在CT橫斷面圖像的升主動脈腔內選擇一個感興趣區并測量其時間-密度曲線，得出峰值時間，再加上4s作為冠狀動脈掃描延遲時間。以相同速率注射碘海醇70mL，掃描速度0.35s，電壓120kV，管電流600mA，層厚1.25mm，間隔1.25mm，掃描范圍為心底部至心尖。

1.3 圖像后處理

將心臟掃描原始數據按心動周期R-R間期75%的相位進行重建，并傳送到GE AW4.4工作站，部分右冠狀動脈重建不理想的患者將心動周期的15%～95%每隔10%進行重建，以得到最佳冠狀動脈效果。以上述心電相位窗的心臟橫斷面CT圖像為基礎，對各主要分支血管進行容積重建（volumn rendering，VR）、多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）和最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重建，并進行分析。

1.4 圖像分析

由兩名中級以上職稱的放射科醫師以雙盲法對172例冠狀動脈后處理圖像進行分析，分別記錄MB-MCA的發現位置、MCA的長度、MB的厚度、MCA管腔狹窄程度以及MB-MCA周圍是否存在粥樣硬化斑塊。參考美國心臟學會（American Heart Association，AHA）推薦的冠狀動脈分段方法[2]，以節段為單位進行影像學評價，包括左冠狀動脈主干（LM），左前降支（LAD）的近段（LAD1）、中段（LAD2）、遠段（LAD3）和對角支（D），左回旋支（LCX）的近段（LCX1）、遠段（LCX2）和右冠狀動脈（RCA）的近段（RCA1）、中段（RCA2）、遠段（RCA3）。參照Ferrieira[3]研究根據MB的形態將MCA分為淺表型和深厚型，淺表型指MCA部分或全部被淺層心肌包繞，厚度一般不超過2mm，而深厚型指MCA位于較深的心肌中，厚度常在2mm以上。采用冠狀動脈狹窄評估軟件進行面積狹窄評估，結合目測直徑法計算血管狹窄程度，計算公式：血管狹窄程度＝（狹窄血管近心端正常血管直徑－狹窄處直徑）/狹窄近心端血管直徑×100%。冠狀動脈狹窄分級：Ⅰ級為輕度，管徑狹窄小于50%；Ⅱ級為中度，50%≤管徑狹窄≤75%；Ⅲ級為重度，管徑狹窄大于75%；Ⅳ級為血管閉塞，管徑狹窄接近100%。

2 結果

2.1 MB-MCA的發現率

在完成MSCTCA檢查并且圖像質量達到診斷標準的172例患者中，發現42例45處存在MB-MCA（發現率為24.4%）。其中3例在兩支冠狀動脈分支上存在MB-MCA。大多MB-MCA分布于LAD1-2。見表1。

表1 MB-MCA的分布及MCA狹窄情況

2.2 MCA的長度

其中長度在10mm以下16處；在10～20mm之間27處；在20mm以上2處。平均長度為（12.7±5.4）mm。

2.3 MB厚度

其中淺表型34處（占75.6%），深厚型11處（占24.4%）。

2.4 MCA管腔狹窄程度

其中Ⅰ級狹窄37處，Ⅱ級狹窄7處，Ⅲ級狹窄1處，Ⅳ級狹窄0處。

2.5 MB-MCA周圍血管情況

其中近心端發現粥樣斑塊18處，橋血管內未發現粥樣斑塊，遠心端發現粥樣斑塊4處。

3 討論

隨著科學技術的發展和臨床科研的進步，臨床醫生逐漸認識到MB-MCA可能與缺血性心臟病、心肌梗死、傳導異常、猝死等急性冠脈綜合征（ACS）疾病有著密切的關系。

由于研究的方法不同，MB-MCA的發現率差異很大。在病理檢查系列中，發現率為85%，而在血管造影檢查系列中，其發生率為0.51%～25.00%[4，5]。MSCTCA通過橫斷面及多種后重建技術，可清晰顯示血管及心肌的位置關系，直接觀察走行于心肌內的冠狀動脈，可明確診斷MB-MCA，提高其發現率。本組研究MB-MCA的發現率為24.4%，略高于CAG，低于病理檢查發現率。影響MB-MCA發現率的原因可能有以下幾點：①在MSCT上有少數血管因運動偽影等影響圖像質量，而無法判斷有無MB-MCA，使其發現率降低；②在小分支上發生的MB或橋厚度較小或MCA長度較短，未造成冠狀動脈明顯狹窄等情況下，MSCT容易出現漏診[6，7]；③CAG僅察覺深厚型MB，而淺表型MB在血管造影時不容易發現。有報道應用硝酸甘油能增加左前降支MB-MCA收縮期的狹窄，從而提高心肌橋的發現率。

MB-MCA可單獨或同時發生于多支冠狀動脈血管。本組研究發現MB-MCA常見于前降支近中段（約占71.1%）。管腔形態可呈圓形、橢圓形、不規則形等。MB-MCA以淺表型居多（約占75.6%）（圖1，圖2）。MCA狹窄程度多為Ⅰ、Ⅱ級狹窄（圖3，圖4）。

圖1 淺表型MB-MCA

圖2 深厚型MB-MCA

圖3 LAD中段淺表型MB-MCA，管腔Ⅰ度狹窄；近段支架置入

圖4 LAD中段深厚型MB-MCA，管腔Ⅱ度狹窄

Ishii研究發現[8]，由于MCA長期受到MB的壓迫，管腔內血流切變力增高，MCA內皮細胞呈現細長梭形改變，表面有微絨毛和橋樣結構，致使MCA不易形成粥樣硬化斑塊。而近段由于切變力較低容易被損傷，內皮細胞多呈扁平狀或卵圓形，表現粗糙，有“蟲啄樣”缺損，較易形成粥樣硬化斑塊。后段由于MB的壓迫消失，血流速度減慢，管壁壓力增大，也易于引起膽固醇沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊（圖5）。多數心肌橋患者平時無明顯癥狀，但心肌橋不同程度影響心肌供血，導致動脈粥樣硬化發生，在此基礎上可以發生血栓形成及冠脈痙攣，從而導致心臟缺血事件發生，引起ACS的發生。

圖5 LAD中段淺表型MB-MCA，近端鈣化斑塊

MSCTCA在診斷MB-MCA中仍存在一定的局限性：①一般診斷多采用75%相位進行觀察，無法動態顯示整個心動周期MB-MCA的情況；②無法確定冠狀動脈管腔內的血流方向、血流速度；③對心肌缺血情況反應效果不明顯；④相對輻射劑量仍較大。

綜上所述，MSCTCA可以通過橫斷面及多種重建技術，可以準確診斷MB-MCA，并且對MB-MCA的位置、MCA的長度、MB的厚度、MCA的管腔狹窄程度以及MB-MCA周圍是否存在粥樣硬化斑塊等情況進行清晰顯示，為MB-MCA的臨床診斷及介入手術治療提供強有力的依據。

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