言語行為視閾下醫患會話權勢不對等關系探析＊

陳海慶 李慧禎

（大連理工大學外國語學院,遼寧 大連 116024）

一、引言

近年來,醫患會話作為社會機構（social institution）話語的一個組成部分越來越引起語言學者的重視。其中,醫患之間的“權勢”關系已成為醫患對話中的一個研究熱點。國內外許多學者對醫患話語與權勢關系進行了研究探討。如West、Coulthard、Ibrahim、Cerny等從醫患問答中存在的不對稱性入手,揭示了醫患之間的權勢關系。[1]（P75-106）[2][3][4]Ainswo rth-Vaughn和Robinson從話題控制方面闡釋了醫患之間的“權力差距”。[5]（P114-135）[6]此外, West、Ten Have、Fisher還從醫患對話中的打斷、停頓、插入、情態等方面探討了醫患會話中的權勢不對等現象。[7]（P35-97）[8][9]在國內,張海燕、鄭丹等分別從社會語言學的角度和批評話語分析的視角探討了醫患交際中呈現出的不對稱性。[10][11]鄭歡、劉芳從語用學角度揭示了醫患權勢不對等的現象。[12][13]本文著重從言語行為視角出發,運用實證調查分析與定性研究相結合的方法,對我國醫院門診的醫患發問、應答、指令、闡述、表達這五種言語行為表達方式、交際特征和語用功能進行分析研究,以期探討中國門診醫患會話中的權勢不對等關系。

二、言語行為理論

言語行為理論是語用理論中的核心理論,也是當今語言學研究的一個熱點。該理論最初由英國哲學家Austin在20世紀50年代后期提出。Austin區分了陳述句（constative）和施為句（performative）兩類話語。同時,他根據施為動詞的有無將其施為句進一步劃分為顯性（exp licit）施為句和隱性（imp licit）施為句。在“施為句”這類話語的基礎之上, Austin進一步提出了“言語行為三分模式”：言內行為（locutionary act）、言外行為（illocutionary act）和言后行為（perlocutionary act）。言內行為表達的是字面意思,是以言說事；言外行為表達的是言外之意,也叫以言行事；言后行為亦稱取效行為,涉及話語對聽話人產生的言語效果。Austin最后把研究重點放在了言外行為上,并把言外行為劃分為五大類,即裁決類（verdictives）、施權類（exercitives）、承諾類（commissives）、闡述類（expositives）和行為類（behabitives）。[14]（P27-96）

后來,Searle系統地修正和發展了Austin的言語行為理論。Searle認為,通過實施一個言語行為來間接地實施另一個言語行為,這種言語行為就稱之為間接言語行為,其語用功能是通過“字面意義”來表達間接的“言外之力”。此外,Searle提出運用言外之力指示語（IFID）及適切條件（felicity condition）來推斷說話者的言外之意。其中,施為動詞（perfo rmative verb）是最為有效的用來推導言外之力的指示語。然而,說話者在其話語中往往不使用施為動詞。在此情況下,還可以運用說話者的用詞順序、語調、語氣等言外之力指示語來推斷說話者的意圖。[15]（P58-124）此外,Searle通過對 Austin以言行事行為分類的修正,將言語行為劃分為以下五類：闡述行為（rep resentatives）、指令行為（directives）、承諾行為（commissives）、表達行為（exp ressives）和宣告行為（declarations）。[16]

三、門診會話中的言語行為分析

本文研究的語料來自于對江蘇省淮安市人民醫院各科門診醫患會話錄音,然后將收集的錄音材料存入電腦并轉寫成書面語料。我們從現有語料中隨機抽選了15組會話,對其中出現的各種言語行為進行分析。經過統計及分析比較,在所抽取的15例醫患問診會話中,共有402個話輪,其中出現了634個言語行為。

關于言語行為的分類,本文還參考了其他一些相關理論。如Leech認為,盡管Searle對言語行為的前4種分類不無問題,但可以接受。然而,對于第5類即“宣告類”,他認為該類不屬典型的言外行為,而是一種習俗言語行為,它更多的是與“儀式”（rite）有關。為此,Leech建議用“發問類”（interrogatives）取而代之。Leech還認為,“ask”、“inquire”、“query”和“question”等施為動詞具有明確的語義特征和句法特征,都用以“引出問題”。因此,他主張“發問類”動詞所實施的行為應自成一類。[17]（P128）此外,德國語言學家D.Winderlich對言語行為分類標準及過程做了精辟分析和闡述。他認為,“承諾類”肯定不是一類普遍的言語行為,它只能被視為對“指令”行為的可能反應；并且他也認為問句都有語法標記,因而應自成一類。[18]因此,本文結合醫患門診會話的具體特點,將言語行為分為五類：發問類（questions）、應答類（answ ers）、指令類（directives）、闡述類（statements）、表達類（exp ressives）。

（一）問答類言語行為

一般來講,發問類言語行為和應答類言語行為往往以相鄰話語對的形式出現。發問類言語行為是試圖要聽者作出回答,而應答類言語行為的施為用意是聽者試圖要對說者提出的問題或疑問作出回應。在15例醫患會話語篇中,這兩類言語行為都是以相鄰話語對的形式出現的；我們還未發現嵌入式,因為在醫患會話中,發問人主要是由醫生充當。當醫生提出某個問題時,患者幾乎不會對醫生提出的問題置之不理而去發起新一輪的提問。

例（1）：

1.D：（3）怎么不舒服?。?/p>

2.P：腰間盤突出（h）。

3.D：腰疼不疼？

4.P：就從腿一直疼到這塊。

5.D：腰疼腿疼,是吧-,多長時間啦？

6.P：嗯：：：：：（（思考中））

7.D：現在疼不疼啦？

8.P：反正之前一直不怎么疼,就是前兩天[疼的厲害,所以才來看。

9.D：[多長時間啦？

10.P：時間啊：：：,能有：：幾個月了吧（h）。

11.D：幾個月啊？說清楚。

12.P：幾個月啊：：[幾個月？

13.D：[10個月/還是8個月/說清楚!

14.P：這個斷斷續續的疼都有好幾年了。

在該對話中,發問類言語行為全部由醫生發起,而患者卻并未向醫生發起提問。在14個話輪中,醫生前后共四次向患者詢問確切的病史時間,雖然在前三次患者意欲回答醫生的問話,但都未給醫生以非常明確的時間。然而,這個問題對醫生最后的診斷卻具有重要意義。因此,在話輪13中,醫生迫不及待地打斷了患者的回答,對患者的提問不用升調而改用降調,并且通過“說清楚”這一“指令性”言語行為,顯示了醫生對患者極不耐心的態度。

例（2）：

1.D：……之前你看過這病嗎？

2.P：當時：也看了：,給打了幾支（.h）,也不知道什么藥。但是就是沒有持續看,[后來這個腿就麻麻疼疼的。

3.D：[那個藥不能經常打,有激素,骨質疏松都小事,萬一：骨頭壞死,就-就麻煩啦（h）。

4.P：（.）?。海海海?/p>

5.D：嗯：,那這回先：吃點中藥調調,看看情況再說。

6.P：（2.4）大夫,那這個藥應該：：不貴,是吧：

7.D：沒：多少錢（hhhh）。

8.P：不貴就行=

9.D：=就算是貴,你也得舍得花：,要嚴重了做手術,得（.）一萬到一萬二花：呢。

10.P：（0.6）要這么多錢啊。

11.D：做手術,這是最少了,要是原來在省級單位做的話：：,都是三萬左右。

12.P：（.）那還是先好好吃藥吧=

14.D：=對。

13.P：那么,我平時該吃點[什么？

14.D：[那些該忌口的都不能吃。

15.P：那具體吃什么[比較好??？

16.D：[沒什么：必須要吃的。

從（2）中可看出,問答類言語行為在醫患問診的后半部分所占比例相對較小。在該對話的前半部分,患者對醫藥的價格進行了詢問。譬如,在話輪6中,患者使用附加疑問句,而且將“不貴”這個詞重讀,將“應該”、“吧”等詞語拖長語調。由此可以看出,患者似乎在詢問價格,但實際上既委婉地表達了想從醫生那里得到明確答案的意圖,又間接地暗示了自己的經濟狀況不佳的事實。在話輪7中,醫生對患者的提問并未給予正面的回答,醫生用“沒多少錢”來間接表達了“不貴”的意思,其中對“沒”字的重讀及語調的拖長,可推斷出醫生對自己在醫患權勢關系中的絕對優勢地位信心十足。

從話輪13到16,患者對自己平時的飲食禁忌向醫生提出疑問,但醫生連續兩次打斷患者的問話,并采用非常模糊的語言來回應患者。其言外之意是,在吃什么食物方面的禁忌并不重要,在此不便告之。

通過上述例子可看出,醫生在運用發問類話語時,常使用不同的語調來表達不同的語用含義。而病人所用語調較為單一,多為升調,表現出對醫生的尊重和順從。此外,醫生很少主動詢問患者對自己治療建議是否理解或者持有異議。而對于患者來說,由于對自身醫學知識的缺乏和盡量減少與醫生意見的分歧,他們在會話交際過程中盡量遵守禮貌原則中的贊同準則,這也是造成醫患會話交際中權勢不平等現象存在的原因之一。

（二）指令類言語行為

根據Searle的言語行為理論,指令性言語行為的施為用意是指說者不同程度地試圖指使聽者做某事或不做某事。該指令行為既可以是十分客氣的建議、邀請或請求,也可以是十分嚴厲的命令或指示。指令性言語行為的真誠條件是“想要/愿望”。其中,建議、命令、要求和指示都是這類言語行為的具體應用。

例（3）：

1.P：請問這白片子要不要拆開來=

2.D：=最好不要拆。

3.P：（.）不拆[能行嗎？

4.D：[我建議（.）你別拆,你用膠布把它纏上就行。

5.P：哦：：

6.D：你里面有沒有涂點碘酒啊？

7.P：上了（h）。

8.D：那就行了。

9.P：（1.4）大夫,這個要是自己回去包扎的話,應該怎么弄會比較好？

10.D：用膠布沿著你這-這胳膊包扎起來（（用手勢比劃））就行了。

在話輪2和4中,醫生并未使用強硬的命令口吻,而是使用“最好”及“我建議”這兩個詞來溫和地表達了他的建議,為自己的結論留有余地,以避免絕對性。同時,醫生明確地指明了動作的發出者“我”,并將“我”放在句首,這也向患者表明了自己的醫學權威身份,間接表明了自己建議的可行性。同時,從話輪9的句式特點上看,雖然它是個疑問句,但實際上是患者在向醫生發出“請求”這一間接言語行為。在該疑問句中,患者將“怎么”、“弄”詞語重讀,并且加上“比較好”這個詞,語氣委婉含蓄,同時也間接地說明了患者更需要從醫生那里得到關于病情治療的方法或答案,從患者角度說明了醫生的權威性。再看下面例子：

例（4）：

1.D：……不走路就不疼嗎？

2.P：（.）不走路：：,嗯。（1.8）但是前兩天,不走路,站起來都挺疼的=

3.D：=那現在能走了嗎？

4.P：嗯,現在也能走一兩里路吧。

5.D：啊：,（4.5）你這個叫椎盤下垂癥=

6.P：=??？

7.D：椎盤（2.3）下垂。你現在能走兩三里已經不錯了（.h）。如果不能走,就要開刀了。

8.P：哎（（嘆氣））,（h）我現在家里農活多：,白天有時候去鎮上的紡織廠干點雜活,但是路比較遠, [得騎車去。

9.D：

[你這個病：,怎么能干重活呢？（.）就是走太多路都不行的,更別說：：騎自行車了（h）。

在該對話中,話輪9層層遞進,醫生先用修辭疑問句來緩和了他的命令言語行為,間接地給出了他的建議及看法,其次通過“就是”、“更別說”等詞語的重讀來再次強調了“走太多路”及“騎自行車”對患者的身體健康都是不利的。醫生并沒有用強硬的語氣命令患者應該怎么做,而是通過對一些詞語的運用及重讀間接地對患者的治療方案提出建議或警告。

（三）闡述類言語行為

這類言語行為是指發話者對所表達的命題的真實性作出肯定,也就是說他必須相信自己所說的話的真實性。其適從方向是從話語到客觀現實,即發話者的話語符合客觀現實；發話者的心理狀態是相信。請看下面例子：

例[5]：

1.D：會騎車嗎？騎車疼不疼/

2.P：（.）騎車啊：,（2.8）感覺不到怎么疼。

3.D：（1.4）那是你腰有毛病,壓迫到后面的神經啦（h）。

4.P：哦：：,這么回事?。?我還以為[是別的原因引起的呢。

5.D：[你看（（拿起一支筆））,假設這只筆就是椎管,而你神經就在這椎管里,（.）現在空間狹窄了,壓迫到它了,所以你走路就受影響了。你以后逐漸就走不動了,100米,80米,60米,以后就不能走啦。

在話輪3和5中,醫生表達了“說明”的言外行為。其中,話輪5中醫生通過運用比喻的修辭方法形象地解釋了患者的病情病因,其言外之意是要患者能對自己的病情更加了解,更加信服他的診斷結果,達到消除患者的疑惑和憂慮之目的。再看下面例子：

例（6）：

1.D：走路怎么樣？

2.P：走路啊（1.7）,還行,但有時候腿會疼,[前幾天我也吃了一些藥。

3.D：醫生：[左腿疼還是右腿疼？

4.P：右腿=

5.D：=腿麻不麻？

6.P：（.）就是有一點麻麻的疼,這個手：有時候連一點點東西都不能拎,手一提東西（.）就一直：疼到這（腰部）。

在話輪6中,患者通過將“一點點”重讀,將“一直”該詞拖長音節,來形象具體地陳述了自己的狀況,其真正意圖是期望醫生能對自己的病情做出診斷或對病因進行解釋。

例（7）：

D：啊,你這個叫椎盤下垂癥。

例（8）：

D：如果不能走,就要開刀了。

例（7）的言外行為是“判斷”；例（8）則表示“宣稱”。判斷話語用于說者對某事實或情況進行判定或斷言；宣稱話語用于說者對某現象及事實進行闡述,以此來表明自己的立場及觀點。在（7）和（8）中,醫生通過“判斷”及“宣稱”來對患者的病情進行判斷和解釋。

（四）表達類言語行為

表達類言語行為是說者對命題內容中所表明的某種事物表達自己的某種心理狀態,如道歉、抱怨、感謝、厭惡和祝賀等。根據言語行為的“適切條件”,表達類言語行為的真誠條件是說者意欲實施該行為；其基本條件是說者主動執行該行為,以便使自己的內心感受或態度為聽者所知曉或領會。表達類言語行為沒有適從方向,因為說者在表達這類行為時,既不試圖客觀現實適應說者的話語,也不希望話語符合客觀現實。如：

例（9）：

1.D：給,拿著這方子交錢去吧=

2.P：=嗯,我表姐在咱們縣醫院婦產科,她介紹我來的,說是徐州醫學院的教授過來坐診=

3.D：=嗯：你這個?。簺]事,但就是平時生活不規律,日積月累造成的。平常要注意多休息。

4.P：（（微笑））,那麻煩您了,孫教授。

5.D：沒事。

例（9）中,患者首先用話輪2中的事實陳述間接表達了自己是“慕名而來”的意圖,其目的是拉近與醫生的距離。在話輪4中,患者通過使用敬稱“您”,表達了他對醫生的禮貌和尊敬。同時還用“教授”來代替“醫生”,遵守了禮貌原則中的贊揚準則,既表達對醫生醫術水平的肯定與信任,也間接認可了醫生的專業權威性。與此同時,還反映了患者對這種角色和權勢不對等關系的完全順應。再看例（10）：

例（10）：

1.D：（3）好,臉朝下,趴下。我這樣按（2.5）,這-這疼嗎？

2.P：這邊就是酸。

3.D：會不會往腿上串著疼=

4.P：=串（.）,會串。

5.D：腰酸,腿不太酸吧？

6.P：酸啊,腿酸腰也酸啊。

7.D：先做個核磁共振看看,你這個可能要開刀的,（.）腰：彎成這個樣子,說明被壓迫得很厲害：。

8.P：大夫,我的這個病：非得做手術嗎？這個：,（2.2）農村人,家里條件本來就不好,還要供三個孩子上學,難?。?/p>

話輪8中,患者用了一個修辭問句,并不期望醫生作答,而是說明了他家庭經濟狀況的困難,其目的不外乎兩個：一是期望醫生換一種治療方案,二是委婉地表達了他對治療方案的異議?；颊哒f出“這個”詞語后,稍作了停頓,加重了自己的猶豫和為難。最后將“難”字拖長音節,間接地表達了自己難以接受該醫療方案的心情和意圖。

通過對語料進行分析發現,該類言語行為主要用于在病史詢問和檢查確診階段的抱怨行為,以及治療階段的致謝行為兩個方面。但是,總的來講,表達類言語行為體現了患者對醫生的禮貌和尊敬,說明患者主動遵守合作原則和禮貌原則。但有時候患者過多的抱怨,也違背了合作原則的“數量”準則,在一定程度上也會影響醫生診斷效率。

（五）醫患言語行為的總體對比

表1 醫生和病人發起的言語行為的對比

通過上述總結和數據描述,門診醫患會話具有以下五方面的特點：

1、醫生的發問占全部發問類言語行為的87％,可見大部分的問題是由醫生提出的。不難看出,發問類言語行為是醫生對患者施以權力的決定性力量,同時也反映出患者在醫患會話中信息、醫療知識與權勢方面的不對等。因此,患者很少用對醫生提出發問的方式表達自己的觀點和想法。即使有疑問,他們會以委婉的方式,或將其疑問融合在對醫生問題的回答中進行提出。大部分的疑問都是以陳述問句、附加疑問句等的方式進行,表示其不挑戰醫生權威和尊重醫生權力的情感和意圖。

2、與發問類言語行為相比,僅有不到2％的應答類言語行為由醫生發起。在會話中,患者通?；卮鹆酸t生提出的所有問題,而醫生卻僅回答了患者提出的部分問題。另外,通過分析語料,發現有的醫生為了提高就診的效率,有時對患者的提問不予回應,且采用打斷、插入等方式來強行結束患者了的提問,以此來控制話輪的轉換。

3、指令類言語行為幾乎全部由醫生發起,僅有2例是由患者發起。醫生發起的指令類言語行為主要體現在建議、命令、指示、警告等方面,而患者的言語行為主要體現在對醫生的請求方面。由此可見,在這一特殊的機構對話中,患者則處于醫患權勢關系中的弱勢地位。醫患雙方都完全順應了這種權勢的不對等性。

4、在38個表達類言語行為中,全部是由患者發起。可見在醫患這類特殊的機構會話中,由于醫生特殊的職業特點,醫生的話語必須要求客觀、認真、令人信服而不應該帶有個人的感情色彩。

5、醫生和患者在闡述類言語行為使用情況上并無明顯差別。不同點在于,醫生往往處于專家地位,對病情作出“說明”、“判斷”和“宣稱”,而患者是根據醫生要求,如實地對自己病情、病因作出“說明”或“判斷”。

綜上所述,在門診醫患會話交際中,醫生通常用發問、闡述、指令類言語行為來行使自己的職責,以體現其權威性和權勢的優越感；而處于權力弱勢地位的患者卻常用問答、表達、闡述類言語行為來表現對醫生的順從和尊敬。

四、結語

造成醫患會話中權勢不對等的原因是多方面的。其中,患者的文化素質參差不齊,醫療資源的配置不甚合理,以及中國目前的醫療體制等都是導致我國醫患權勢不對等關系產生的重要原因。因此,只有在國家、醫院以及醫患雙方的通力合作下,才能更好地平衡和改善醫患權勢不對等關系。

本文運用言語行為理論,從話語分析的角度對中國醫患會話中的權勢關系進行了探討,本文只是對隨機抽取的15例門診醫患會話進行分析,在一定程度上反映了中國醫院門診的醫患交際的權勢現狀。然而,要深入研究醫患會話中的權勢不對等關系,更多的語料還有待于收集和充實,這就需要對不同場合的醫患對話（如急診室、病房、手術室等環境下）進行對比分析,以便更加全面深入地探索中國醫患交際話語中的權勢關系。

附錄：轉寫符號

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