外周中心靜脈置管在甘露醇輸注中并發(fā)癥的防護措施

邵靈燕

(江蘇大學附屬人民醫(yī)院,江蘇鎮(zhèn)江 212000)

外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指經外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈)穿刺插管,使其導管末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈,為患者提供中長期靜脈治療通道。盡管PICC具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點在臨床上得到了廣泛應用;但由于PICC為侵入性操作,導管維護時間長,存在一定護理風險,在此過程中可能會出現(xiàn)靜脈炎,穿刺部位滲血和血腫,血栓形成及異常情況的導管頭端異位等相關并發(fā)癥。本文將我院腫瘤科行PICC后進行甘露醇輸注出現(xiàn)的并發(fā)癥的原因、預防及護理對策進行概述。

1 資料和方法

1.1 入選患者

2008—01～2010—10江蘇大學附屬人民醫(yī)院腫瘤科行PICC的126例腫瘤患者和普通靜脈穿刺的134例腫瘤患者。PICC組:男61例、女65例,中位年齡72.9歲;普通穿刺組:男66例、女68例,中位年齡73.4歲,該組患者是利用系統(tǒng)抽樣法從1811例普通靜脈穿刺的患者中抽取獲得的。兩組患者間在性別比及年齡構成方面無差異(P＞0.05)。

1.2 PICC操作方法及護理要點

1.2.1 置管前準備

①查看患者血管條件是否符合置管要求、對患者進行置管宣教工作、簽署置管同意書。②根據(jù)患者自身情況和所輸注的液體粘稠度,選擇所需型號的巴德公司生產的4F單腔三向瓣膜式PICC導管。③準備好PICC穿刺包、無菌手套、3M無菌透明敷貼、測量尺、彈力繃帶、20mL注射器、無菌生理鹽水、無菌肝素鹽水(肝素濃度50～100U/mL)、輸液裝置、基礎治療盤。

1.2.2 置管具體步驟

①在無菌技術操作原則下,選擇好穿刺血管(通常選擇右上肢肘正中靜脈),常規(guī)消毒皮膚。②戴無菌手套,鋪無菌治療巾,應用 PICC引導套管針穿刺血管觀察回血,確認套管針全部進入血管后,退出穿刺套管針芯,左手固定針栓,右手送PICC管,當導管進入預定長度后,拔出導絲,用10mL無菌生理鹽水抽吸回血并沖洗導管以保持通暢,掰開可撕裂鞘連接可來福正壓接頭。③無菌透明敷貼固定導管,連接輸液裝置于可來福正壓接頭。④橡膠繃帶包扎壓迫穿刺部位24h。⑤整理用物,操作完畢。⑥行X線攝片,做定位檢查。⑦打開輸液通道,調節(jié)液體點滴速度。

1.2.3 置管后的一般護理

①導管的固定:用10cm×12cm透明薄膜固定導管,外加彈力繃帶包扎。②貼膜的更換:在PICC 24h后更換貼膜,以后每3d或每周更換貼膜1次,出現(xiàn)潮濕、脫落等情況應隨時更換,患者帶導管洗澡時應該使用大規(guī)格貼膜將暴露段導管全部貼住,以防止水滲進引起感染。③常見并發(fā)癥的觀察:在導管留置24h內應觀察前臂有無水腫或青紫、穿刺部位有無水腫或紅腫,穿刺及送管過程中詢問病人有無不適感,留置過程中體溫有無變化。④全程詳盡的護理:本組病例PICC置管時間為4～10月,平均(6.34±0.37)月,要全程對患者進行詳盡周到的PICC術后護理,以最大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學分析

兩組間并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗,P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

PICC組患者中,發(fā)生滲血和局部血腫4例、靜脈炎3例、靜脈血栓形成 1例、導管脫出1例;而普通靜脈穿刺患者發(fā)生滲血和局部血腫9例、靜脈炎25例、靜脈血栓形成3例;兩組患者發(fā)生并發(fā)癥比較有顯著性差異(P＜0.01)。

3 討論

本文PICC法輸注甘露醇出現(xiàn)了滲血和局部血腫、靜脈炎、靜脈血栓形成和導管突出等并發(fā)癥,給予相應的處理,患者并未發(fā)生嚴重不良事件,現(xiàn)就這些并發(fā)癥的發(fā)生原因及其防治措施進行總結,為今后臨床應用PICC減少其并發(fā)癥提供方法。本文有4例患者出現(xiàn)了滲血和局部血腫,其可能原因如下:PICC穿刺針過粗而置入導管過細;部分患者有凝血功能異常;穿刺后過度活動上肢等。因此,穿刺前要詳細了解患者凝血功能;穿刺時謹慎小心,避免穿刺損傷;穿刺后早期避免穿刺部位過度活動,避免劇烈頻繁咳嗽;穿刺48h內避免反復更換敷帖影響穿刺點的愈合。一旦發(fā)生滲血或局部血腫,應給予無菌紗布及早持續(xù)壓迫止血;對滲血不止者,適當限制手臂活動,必要時給予止血藥物治療。

靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為2.6%～9.7%[1]。分為機械性靜脈炎、細菌性靜脈炎和血栓性靜脈炎。本文3例PICC發(fā)生靜脈炎,均為機械性靜脈炎,其可能原因穿刺置管過程中穿刺針、插管鞘和導管對靜脈內膜的機械性磨擦刺激而引發(fā)血管反應或由于患者情緒緊張導致血管痙攣所致。因此,在穿刺過程中,動作要輕柔;在PICC初期,應抬高患肢,預防性給予濕熱敷[2]。當發(fā)生靜脈炎時,用硫酸鎂熱濕敷聯(lián)合氦氖激光照射治療[3]。

由于固定不妥、更換貼膜時手法不正確、肢體活動過度、外力牽拉和劇咳等因素胸內壓急劇增加均可導致導管脫出,本文有1例PICC導管脫出就是由于更換貼膜的方法不正確所致。為了防止導管脫出,應妥善固定導管,留在體外的導管應以S型或弧型固定;更換敷料時注意觀察導管的刻度,避免用力牽拉導管。一旦導管脫出后,切勿再送入體內,防止感染的發(fā)生。如果檢查顯示導管頭端仍在上腔靜脈內,可在無菌下剪去過長的導管,重新安裝連接器[4]。

腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)、中心靜脈導管作為異物置入體內對血管壁刺激發(fā)生炎性反應、封管不當血管壁損傷,均會導致PICC術后深靜脈血栓形成。因此,高凝狀態(tài)患者可預防性應用抗凝劑;加強術中操作、術后護理,確保導管尖端位于中心靜脈、包扎適度、正確封管等。對于深靜脈血栓形成的患者,應給予心理疏導,解除患者緊張情緒;抬高患肢,促進靜脈回流;給予50%硫酸鎂濕熱敷,每日2次;必要時,給予生理鹽水100mL+尿激酶 10萬U靜脈滴注1次/d,直至肢體紅腫、疼痛消失,經彩超證實靜脈內血栓消退[5];同時,鼓勵患者多食水果、蔬菜、黑木耳等降低血液黏滯度的食物。

盡管PICC存在著上述并發(fā)癥,但其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于普通靜脈穿刺;通過醫(yī)護人員對患者加強健康教育、提高護理人員PICC置管技術水平、做好PICC規(guī)范化維護及記錄等手段,PICC完全可以成為安全、無痛、長期輸液的有效方法。

[1]鄭春輝,王鳳,陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發(fā)癥及防治[J].中華護理雜志,2004,39(9):700-702

[2]程天翠,張夏玲,肖建紅.50%硫酸鎂濕熱敷防治PICC機械性靜脈炎45例效果觀察[J].齊魯護理雜志,2010,16(5):99

[3]高惠寧,鄭守華,上官志毅,等.硫酸鎂濕熱敷聯(lián)合氦氖激光照射治療PICC靜脈炎效果觀察[J].護理管理雜志,2010,10(4):301-302

[4]羅洪,陳宏基,姜海平.經外周穿刺置人中心靜脈導管堵塞物的實驗室觀察[J].中華護理雜志,2007,42(6):548

[5]武杰,高彩霞,陳華.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策[J].遼寧醫(yī)學院學報,2008,29(5):433-434