瘢痕術后同位素敷貼療效實驗對比研究

張雪松,趙宏偉,李克田

(佳木斯大學附屬第一醫院整形燒傷科,黑龍江佳木斯 154003)

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,臨床上具有不易發生退行性變化和單純手術切除后極易復發等特點。流行病學調查表明:有色人種瘢痕的發生率明顯高于白種人,其發生率分別為:1/5和1/15。病理性瘢痕的主要病理特點是成纖維細胞的密度和活性均增高。在臨床上治療病理性瘢痕通常采用單純手術療法或單純放療,但其復發率很高。即使手術后配合應用同位素敷貼進行治療,通常也是在常規的外科手術后7～14d后(即已經拆線后)進行,此種綜合治療方法的復發率高達55%～100%。我們自1998年以來采用整形手術方法切除病理性瘢痕輔以早期放療的綜合治療,瘢痕的復發率控制在10%以下,可以有效地降低瘢痕整形術后復發和功能障礙的發生。為此,我們特進行了一系列的基礎實驗研究,從理論上來探討病理性瘢痕的整形術后同位素敷貼的療效對比,從而對臨床的治療具有指導意義。

1 材料與方法

1.1 病理性瘢痕模型的建立

大鼠背面作1.0cm×2.0cm的長方形全層皮膚缺損。創面敞開,每日外用碘伏涂抹2次,待其自然愈合。

1.2 方法

瘢痕切除整形手術和術后90Sr敷貼:沿瘢痕邊緣切除,分別進行淺筋膜層減張、真皮下減張,縫合皮膚。配合同位素敷貼,使用90Sr進行敷貼,通過觀察創口的愈合情況。放療方式:標記照射范圍,自切口向外擴展 1～1.5cm,采用 80～100kV的淺層X線;4～6MeV電子線垂直照射。觀察有無病理性瘢痕的復發,治療結束后隨訪3個月,觀察有無病理性瘢痕的復發。

1.3 設立對照組

在相同條件下,在術后24h內,術后 1～3d,術后4～6d,術后7d后進行90Sr敷貼,并切取標本,觀察光鏡下成纖維細胞的功能狀態,以判定術后早期放療對創口愈合的影響,并選擇單次照射劑量。觀察術后復發率。

2 結果

2.1 病理性瘢痕模型。大鼠背面長方形創面愈合上皮化約1月后,逐漸形成增生、隆起,色淡紅,較周圍正常皮膚厚、韌。即形成病理性瘢痕。

2.2 瘢痕整形術后24h內進行一次90Sr800 cGy敷貼可以影響傷口愈合;術后2d進行90Sr800 cGy對術后傷口愈合無影響,并能有效降低病理性瘢痕的發生,有效率94.3%;術后7d(拆線后)進行同位素敷貼,有效率為42.1%,瘢痕的復發率高,約43%。

表1 瘢痕切除整形手術和術后90Sr敷貼術后2d和7d觀察結果

2.3 不同劑量90Sr對大鼠傷口愈合的影響。光鏡觀察:對照組局部炎性細胞浸潤,傷后2～6周標本見較明顯成纖維細胞,血管豐富,8周后成纖維細胞較少。實驗組局部炎性細胞浸潤,間質水腫;與對照組相比,400～600cGy組成纖維細胞數量和血管明顯增多;1000以上cGy組,成纖維細胞數量減少,部分組織可見上皮局部變性、壞死。

3 討論

近年來,瘢痕動物模型的建立及相關因子的反應;瘢痕成纖維細胞的生物學功能異常的各項指標的研究,細胞因子及相關轉化機制的研究都在進行中。瘢痕的形成是多個基因與外源性因素共同作用的結果。通過動物實驗,探索病理性瘢痕術后早期放療是否影響傷口愈合,和單次放療劑量的掌握及術后的復發率等情況,為應用于臨床做基礎研究。

3.1 肌成纖維細胞在瘢痕形成中的作用

肌成纖維細胞對傷口收縮和細胞外基質的堆積起作,在創傷愈合和瘢痕形成中具有重要作用。在瘢痕組織增生時肌纖維母細胞大量增生,具有收縮功能。在肉芽組織和早、中期的增殖性瘢痕中肌纖維母細胞含量增多,當大量的肌纖維母細胞收縮時,緊貼在肌纖維母細胞表面的膠原纖維變彎曲或螺旋化,使瘢痕組織攣縮變硬,導致局部畸形和功能障礙。隨著瘢痕的成熟,肌纖維母細胞的含量明顯減少。

3.290Sr對瘢痕的影響

放射性核素90Sr防治瘢痕增生是利用90Sr衰變時放出的β射線。本實驗中,當90Sr照射劑量為 200cGy時,成纖維細胞數量和功能無明顯變化。600～800cGy照射后,除新生毛細血管數量增多并擴張外,主要表現為成纖維細胞數量增加,胞質粗面內質網擴張豐富。當照射劑量達到1000、2000cGy,成纖維細胞數量減少,合成膠原纖維功能較弱。本研究證實,90Sr對瘢痕有防治作用。(1)600-800cGy90Sr通過刺激毛細血管和成纖維細胞增生而促進瘢痕形成,加速傷口愈合,臨床上可在傷后早期照射;(2)1000以上cGy90Sr抑制成纖維細胞增生及其功能,所以術后已經拆線的愈合良好的傷口,用大劑量照射可防止瘢痕增生;(3)治療陳舊性、增生性瘢痕或瘢痕疙瘩,照射劑量應為1000～2000cGy,若劑量在800cGy以下,則無助于減輕瘢痕,反而有誘導病情加重的可能;(4)術前瘢痕照射價值不大,大劑量照射則影響手術后傷口愈合。所以,術后早期配合大劑量90Sr照射才是防止瘢痕過度增生的有效方法。

3.3 從瘢痕愈合的原理分析,術后1～3d正是膠原纖維形成的活躍期間,也是放療抑制膠原纖維瘢痕增生的最佳時機。作者認為(2)對術后 2d開始照射分次劑量應控制在800cGy內,因為在此期間膠原纖維形成活躍,對放療敏感,該劑量的放療足以達到良好的效果(本組的有效率94.3%)。第一次照射時,應注意觀察有無紅斑等副作用。頭、面、頸等部位及兒童要減少副作用的發生。對擬照射區域內照射劑量的分布要均勻。保護瘢痕周圍重要組織不受或少受照射。

3.4 瘢痕的手術切除應采用整形外科手術技巧和治療原則:(1)堅持無菌原則,避免創面感染。手術時要嚴格按照無菌原則,止血徹底,不留死腔,避免積血和污染,手術后及時撥出引流物,勤換藥。(2)堅持無創技術,動作要輕柔,器械要銳利,刀片垂直于皮膚表面,避免不必要的損傷。(3)堅持無張力原則,要順皮紋或皮膚張力線方向切開皮膚;縫合皮膚時以創緣對合為宜,不可過緊,若張力過大,需應用皮片移植或“Z”成形術修復,減少切口皮膚張力。(4)避免異物存留,手術中可用雙極電凝止血,盡量少用絲線結扎,避免滑石粉落入手術野;紗布不宜毛糙,以防棉紗脫落于傷口中,避免紗布、棉球遺留在傷口中;術后拆線要及時,避免縫線刺激刀口引起感染、纖維結締組織增生等。(5)加壓包扎,創面愈合后,及早采用彈力繃帶、彈力網套等敷料加壓包扎。實驗證明,如持續加壓超過3.25kPa時可造成瘢痕局部缺氧,膠原代謝降低,成纖維細胞增生受到抑制。另外,為了避免傷口裂開,還應注意縫合切口時盡量減小張力,放療后注意傷口的換藥,并根據愈合時間延遲 3～7d拆線。

[1] Dustan HP.Does keloid pathogenesis is hold the key to understanding black/white differences in hypertension severity[J].Hypertension,1995,26(6):858 -862

[2] 李惠斌,蔡景龍.瘢痕疙瘩治療研究進展[J].中華醫學美學美容雜志,2004,1(2):126127

[3] 魏小平,田曉東,何友德,等.手術切除配合同位素敷貼治療瘢痕疙瘩62例[J].四川醫學,2008,1(29):93 -94