終末病案質(zhì)量存在問題及對策

車 莉,都艷梅,柴 穎

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案室,黑龍江佳木斯 154003)

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)配套法規(guī)的實(shí)施,人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)在不斷的增強(qiáng),作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,因病案缺陷而導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)療糾紛中失利的情況時(shí)有發(fā)生,這就對病案書寫質(zhì)量及管理提出了更高的要求。病案是患者的醫(yī)療檔案,一份完整的病案應(yīng)該是客觀、真實(shí)地記錄了患者疾病的診斷、治療以及發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和住院期間整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的全部過程,于是,病案記錄中的一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)或文字語言缺陷都有可能造成嚴(yán)重后果,因此,提高病案書寫質(zhì)量就顯得特別重要。本文就某醫(yī)院2009年3月份3091份出院病案終末質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某醫(yī)院2009年3月份出院病案,共3091份。

1.2 檢查方法

以黑龍江省病歷書寫基本規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn),對2009年3月份3091份的每一份病案均進(jìn)行質(zhì)控。重點(diǎn)檢查病案首頁、出院記錄、入院記錄、病程記錄、輔助檢查報(bào)告單。

2 病案書寫缺陷

2.1 病案首頁常見缺陷

患者信息部分及醫(yī)療信息部分漏填、錯(cuò)填。如出生年月日、身份證號(hào)、聯(lián)系人姓名、與患者關(guān)系、家庭住址、入院時(shí)情況、診斷符合情況、損傷中毒的外部因素、病理診斷、藥物過敏、搶救、成功次數(shù);主要診斷與次要診斷位置顛倒或次要診斷遺漏;診斷和手術(shù)名稱不對應(yīng),手術(shù)無解剖位置等。

2.2 入院記錄

個(gè)別無主訴或主訴字?jǐn)?shù)過長;現(xiàn)病史有缺陷,主要癥狀描述不準(zhǔn)確,未圍繞主訴進(jìn)行描寫,發(fā)病后診治情況記述不清楚,內(nèi)容過于簡單;既往史中缺少輸血史;輔助檢查遺漏;臨床確定診斷、醫(yī)師、時(shí)間與病程記錄不一致。

2.3 病程記錄

病程記錄中未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)生查房;出現(xiàn)不連續(xù)、不及時(shí)、不準(zhǔn)確現(xiàn)象;首次病程記錄診斷依據(jù)不充分;上級(jí)醫(yī)生查房缺少鑒別診斷的分析和治療的指導(dǎo)意見,主任查房內(nèi)容無病情分析或有病情分析但過于簡單,未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院主任查房水平;異常檢查結(jié)果無分析和給予相應(yīng)的處理意見;有會(huì)診,病程未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況;缺特殊檢查操作記錄;輸血無輸血指征、輸血過程、療效和評(píng)估等記錄;危重患者未及時(shí)查房;未反映重要醫(yī)囑更改的理由;缺出院前上級(jí)醫(yī)師查房同意出院記錄;關(guān)鍵字寫錯(cuò),如“上”“下”“左”“右”不分;醫(yī)師簽名漏簽;中等以上手術(shù)無術(shù)前討論,或術(shù)前討論過簡不詳實(shí),未見術(shù)者參加。

2.4 出院記錄

入院時(shí)情況描述過于復(fù)雜;診治經(jīng)過過于簡單,僅描述入院后完善相關(guān)檢查,如:某某時(shí)間行手術(shù),術(shù)中順利,術(shù)后給予抗炎、對癥、支持治療;出院診斷填寫不全,與首頁、入院記錄出院診斷不一致;出院時(shí)情況與病程記錄不一致,如:病程記錄中記錄為腹部切口仍有紅腫、少許的滲液,而出院時(shí)情況內(nèi)則記錄成了腹部切口愈合良好;未說明隨診時(shí)間和需要復(fù)查的內(nèi)容以及出院后的注意事項(xiàng);出院帶藥未寫出具體用量、用法等。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

檢查單、化驗(yàn)單未分門別類、按時(shí)間順序排序;缺作為診斷依據(jù)的報(bào)告單;患者入院超過48h缺血、尿常規(guī)檢查單;手術(shù)、有創(chuàng)操作、輸血等患者缺乙、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體檢查報(bào)告單;醫(yī)囑與化驗(yàn)單不一致;有的檢查單姓名與患者非同一人。

2.6 其它

病案中漏簽字是經(jīng)常可見的,主要有首頁、出院記錄、病程記錄等;字跡潦草;語言文字不嚴(yán)謹(jǐn),前后描述不一致,邏輯性差;各種記錄單眉欄空項(xiàng);書寫病歷時(shí)有刮、涂,代簽名或模仿簽名現(xiàn)象等等。

3 缺陷的成因分析

3.1 醫(yī)師的責(zé)任心和法律意識(shí)不強(qiáng),對病案質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不足,未認(rèn)識(shí)到病案在醫(yī)療、保險(xiǎn)、傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評(píng)定中的重要性的法律作用。

3.2 部分醫(yī)師有依賴心理,認(rèn)為有病案室終末質(zhì)控,把關(guān),有缺陷會(huì)通知整改,而忽略了病歷在形成過程中的質(zhì)量控制,臨床科室質(zhì)控未起到真正作用。

3.3 醫(yī)師的技術(shù)水平參差不齊,部分醫(yī)務(wù)人員只重視醫(yī)療與手術(shù)操作,不重注病案書寫質(zhì)量。尤其科主任沒有認(rèn)真審閱就簽名,應(yīng)付了事。

3.4 臨床工作繁忙,造成部分醫(yī)師能簡則簡的心態(tài),得過且過,工作不仔細(xì),不認(rèn)真,存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)填,不能及時(shí)記錄病情變化,不能按時(shí)完成病案記錄等,只要加強(qiáng)工作責(zé)任心,此類問題都可有效避免。

4 對策

4.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí)的學(xué)習(xí)。為提高全體醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí),定期組織他們學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等各項(xiàng)國家衛(wèi)生法律法規(guī),使醫(yī)務(wù)人員切實(shí)加強(qiáng)對病案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí),養(yǎng)成規(guī)范書寫病歷的習(xí)慣,增強(qiáng)法制觀念,培養(yǎng)質(zhì)量心態(tài),增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí),責(zé)任意識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)意識(shí),提高防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的能力。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫培訓(xùn),提高病歷書寫質(zhì)量。一是醫(yī)院要狠抓新進(jìn)入臨床工作的醫(yī)學(xué)本、碩、博士畢業(yè)生的培訓(xùn),應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃的安排病歷書寫和管理的理論與實(shí)踐教學(xué),理論教學(xué)不得少于八學(xué)時(shí),實(shí)踐教學(xué)(在病案室)不能少于兩個(gè)月,實(shí)踐教學(xué)結(jié)束,經(jīng)過相關(guān)部門考核通過后,方可進(jìn)入臨床工作。二是定期組織病案評(píng)比,找出缺陷并提出修改意見,對臨床醫(yī)師定期組織“三基”培訓(xùn)考核,提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療水平。

4.3 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量控制,把問題消滅在萌芽之中 。環(huán)節(jié)病歷是一種現(xiàn)場檢查和控制,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止或干預(yù)病案缺陷的發(fā)生,環(huán)節(jié)質(zhì)控屬于事前控制,過程控制,能有效保證病案的真實(shí)性,及時(shí)性,把病案缺陷杜絕在病案形成過程中,將運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查作為病案質(zhì)量控制的重點(diǎn),起到預(yù)防為主的作用。

4.4 加大落實(shí)病案三級(jí)質(zhì)控管理力度,實(shí)行層層把關(guān)。一是每份病歷出科前必需經(jīng)住院醫(yī)師自查,質(zhì)控員把關(guān),科主任審核,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改,確保不合格病歷不出科?？浦魅螌Σ“傅闹匾暢潭戎苯佑绊懙娇剖业牟“纲|(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量,具有監(jiān)督把關(guān)、實(shí)時(shí)監(jiān)控和表率作用。二是相關(guān)主管部門定期到各臨床科室抽查運(yùn)行病歷,重點(diǎn)檢查各項(xiàng)內(nèi)容書寫是否及時(shí)、規(guī)范,抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量。三是病案室按病歷書寫規(guī)范,對終末病歷存在的缺陷每月及時(shí)考評(píng)、總結(jié)、反饋。病歷書寫質(zhì)量與綜合目標(biāo)管理獎(jiǎng)金掛鉤,給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰,問題嚴(yán)重的運(yùn)行與終末病歷以醫(yī)療簡報(bào)形式進(jìn)行全院通報(bào),切實(shí)增強(qiáng)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的責(zé)任心和自我約束力,從而真正有效提高病歷書寫質(zhì)量。