Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇的臨床及腦電圖分析

文家倫，廖建湘，陳 彥，陳 黎

（深圳市兒童醫院癲癇中心，廣東 深圳 518026）

Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇（COE-G）是一種少見的、枕葉起源的部位相關性的特發性癲癇，約占兒童良性局灶性癲癇的2%～7%[1]。主要臨床表現包括日間視覺發作，典型的發作間期腦電圖顯示枕區陣發性棘波，在睜眼時減少，閉眼時增加。Gastaut等[2]通過對36例患者的回顧性研究提出了伴枕區棘波的良性兒童部分性癲癇應作為一個新的癲癇綜合征看待。1989年國際抗癲癇聯盟分類標準確認了該綜合征特點為伴腦電圖枕區陣發性異常的兒童癲癇：癲癇的發作由視覺癥狀開始(黑矇、幻視、幻覺或視錯覺)，往往繼發偏側陣攣性抽搐或自動癥。該綜合征預后較好，大部分在青春期晚期可獲得緩解。本研究隨訪了本院治療過的13例確診為Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇的患者，總結了臨床、腦電圖特點及治療，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例來源 選擇2003年6月至2010年3月深圳市兒童醫院神經科診斷的Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇的患兒。病例入選標準[3]：(1)臨床表現為各種視覺癥狀和(或)運動癥狀(頭眼偏轉性發作)，伴或不伴意識喪失和(或)偏側驚厥、全面性強直陣攣、偏頭痛樣征象；(2)發病前精神運動發育正常，神經系統檢查無異常；(3)發作間期腦電圖枕區棘波或棘波節律放電，對睜閉眼有或無反應；(4)顱腦影像學檢查未見異常。排除雖有枕區癇性放電，但表現為其他癲癇綜合征患者(如良性Rolandic癲癇、失神癲癇、肌陣攣癲癇等)或癥狀性癲癇患者。

1.2 治療方法 癲癇患者根據癲癇治療原則，以藥物治療為主，應用卡馬西平單藥治療，從小劑量開始，逐漸增加劑量達有效劑量，并監測卡馬西平血藥濃度。

1.3 研究方法 本研究采取回顧性研究方法，分析患者的門診病歷檔案和住院病歷，結合門診和電話隨訪患者癲癇發作情況，并總結患兒臨床和腦電圖特點以及腦電圖變化情況。

2 結 果

2.1 一般資料 2003年6月至2010年3月深圳市兒童醫院神經科診斷的Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇患兒符合入選標準的共13例。男6例，女7例；發作開始年齡5.2～l4歲，中位數8.7歲，首診年齡5.5～l4.2歲，中位數9.1歲。隨訪時間1.2～9年，中位數4.7年。臨床特征均表現為較頻繁的日間視覺癥狀，常有頭眼偏斜及偏頭痛癥狀。1例夜間也有發作。初級視幻覺9例(69.2%)，失明或視力模糊7例(53.8%)，頭痛5例(38.5%)，復雜視幻覺1例(7.7%)，繼發頭眼偏斜發作2例(15.4%)，繼發強直陣攣發作3例(23.1%)，曾有熱性驚厥2例(15.4%)。

2.2 腦電圖(EEG)結果 所有病例發作間期腦電圖均顯示枕區為主的后頭部高幅棘波、棘慢波放電，常為閉眼誘發，睜眼抑制，其中單側枕區出現8例(61.5%)，雙側枕區出現5例(38.5%)，左右可不同步；伴同側后顳區棘波活動4例(30.1%)，彌漫性棘波放電1例(7.7%)。發作期腦電圖3例，表現為一側枕區起源的低幅棘波節律持續發放，波幅漸增高并向同側前頭部或對側后頭部擴散。經抗癲癇治療后腦電圖明顯改善10例(76.9%)。

2.3 隨訪治療及預后情況 無發作病例11例(84.6%)，9例(69.2%)應用卡馬西平單藥治療，2例(15.4%)應用卡馬西平聯合丙戊酸治療；仍然發作病例2例，對多種抗癲癇藥物反應不佳，發作無明顯減少，均為兩種以上藥物聯合治療，丙戊酸+卡馬西平+拉莫三嗪1例，丙戊酸+卡馬西平+左乙拉西坦1例。1例有輕度認知障礙。

3 討論

臨床上對Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇的認識較晚。Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇發病少見[3]，患病率占新診斷癲癇兒童的0.3%[4]，在兒童良性部分性癲癇中占2%～7%[1]。發病年齡為出生15個月至19歲，發病高峰年齡為8至9歲，男孩和女孩發病率相當。我們的病例基本符合這些特點。

枕葉癲癇發作時的臨床癥狀包括主觀癥狀(主要是視覺癥狀)和客觀癥狀(眼球運動)或者兩者都有[5]。視覺發作通常是短暫的，持續幾秒鐘到1～3 min，發作頻繁，在白天發作。初級視幻覺是發作開始時最常見的表現，往往也是發病的唯一癥狀，約10%的患者出現復雜視覺幻覺[6]。發作性失明也是常見的發作性癥狀，見于三分之二的病人[7]，多單獨出現，也可能是唯一的癥狀，持續時間(3～5 min)較視幻覺持續時間長。有的患者可出現發作期頭痛和眼窩痛，少數患者可以先于視覺癥狀出現，頭痛的嚴重程度與發作的嚴重程度成正比，1/3的患者有發作后頭痛[7]。約70%的病人出現眼球水平偏轉[4]，是最常見的客觀癥狀，并可能預示著將進展為偏轉發作和全身強直陣攣性發作。頻繁眨眼和眼瞼陣攣發生率約為10%[6]。意識狀態在初級及復雜視幻覺的初始階段并不發生改變，但疾病進展時可能出現意識障礙。既往曾有Gastaut型兒童特發性枕葉癲癇與兒童失神癲癇共存的報道[8]，枕葉癲癇先于失神發作，或這兩種類型的癲癇同時出現[8]，Wakamoto等[9]更有失神癲癇先于枕葉癲癇的報道，這意味著或者這兩個不同類型的癲癇有非常密切的聯系，或者是同一種疾病隨時間的不同表型。Verrotti等[10]的研究也同意此觀點。我們的病例中未見這類患者，有待進一步加大樣本量觀察。本研究發現繼發全身強直陣攣性發作的比例為23.1%，與Caraballo等[4]的發現(21.2%)相似，而Wakamoto 等[10]的研究提示繼發全身強直陣攣發作的比例更高(58.3%)，該文作者分析原因，可能與發病年齡較大，細微的視覺癥狀可能被忽略，易繼發全身性發作有關。

有時頭痛可能是癲癇發作的唯一癥狀[11]，初級視幻覺、失明、頭痛也是偏頭痛的常見癥狀，因此枕葉癲癇可誤診為有先兆的偏頭痛。然而，視覺發作和偏頭痛的視覺先兆有顯著不同。視覺發作常在幾秒鐘內發作，持續不超過2～3 min，由彩色和圓形圖案組成。相反，偏頭痛的視覺先兆在幾分鐘之內緩慢發展，持續10～20 min，由直線、鋸齒形黑白兩種顏色為主組成[12]。癥狀性枕葉癲癇病因較多，臨床神經系統檢查正常的患者有時不通過高分辨率的腦部MRI很難與Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇鑒別。Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇與Panayiotopoulos綜合征不同，前者的發作是以視覺癥狀為開始的，而后者發病年齡相對較小，常以自主神經癥狀開始[13]。

Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇典型的發作間期腦電圖顯示枕區為主的后頭部高幅棘波、棘慢波放電單發或長程陣發，在閉眼時多見[14]，睜眼時抑制。棘波可出現在病變單側枕區，也可出現在雙側，左右可不同步，部分患者伴有同側后顳區棘波活動。有的患者可出現短暫的廣泛性棘波放電。少數可有持續正常的腦電圖[5]。本研究發現，該病在發作間期以局灶性高幅棘波放電為主，單側多見。需要注意的是，枕區棘波不是一個特定的綜合征，他們也出現在一些伴或不伴抽搐的有器質性腦疾病的患兒，以及有各種先天性或早發性的視覺和眼部缺陷的兒童，甚至出現在0.5%～1.2%的正常學齡前兒童[15]。因此，對于除枕葉發作外其他均正常的兒童，應仔細辨別臨床特點，防止誤診。發作期腦電圖的特點主要是突然持續出現的枕區放電，包括快節律，棘波節律或者兩者都存在[16]，波幅遠遠低于枕區陣發性異常波。我們監測到的發作期腦電圖表現為一側枕區起源的低幅棘波節律持續發放，波幅漸增高并向同側前頭部或對側后頭部擴散。在失明期間，腦電圖顯示持續棘波放電或相對低平的腦電圖。

與其他兒童特發性局灶性癲癇類型相比，Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇患者往往癲癇發作頻繁。雖然Caraballo等[4]的報告提示18例(55%)患者沒有用抗癲癇藥物獲得緩解，但由于發作頻繁，我們認為，一旦確定診斷，需要立即應用抗癲癇藥物治療，除了可以控制發作外，也可避免發生繼發性偏轉發作或強直陣攣發作。對于局灶性癲癇，抗癲癇藥物單藥治療較合適，大多數學者使用卡馬西平或丙戊酸[6]獲得較好療效。我們的體會是，應用卡馬西平大多能獲得控制，若失敗，添加丙戊酸效果也較好。由于該病總體上預后良好，部分患者枕區棘波發放可持續數月至數年[17]，因此治療2～3年后若腦電圖恢復正常或僅有輕微異常，亦可以嘗試緩慢減量，但如果再出現視覺發作，應恢復治療。

Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇的預后不如Rolandic癲癇和Panayiotopoulos綜合征[6]。現有數據表明，在發作2～4年后緩解的占50%～60%[5]。雖然有關于該病輕度認知功能損害的報道[18]，但像Rolandic癲癇和Panayiotopoulos綜合征那樣認知功能減退的病例少見[19]。Caraballo等[4]發現33例Gastaut型兒童特發性枕葉癲癇病例中，發病后4年內發作緩解的占80%。Schrader等[20]的研究結果與此類似。我們的研究發現，大部分患兒對抗癲癇藥物反應良好(84.6%)，控制滿意，僅有2例(15.4%)應用多種抗癲癇藥物無好轉，提示Gastaut型特發性兒童枕葉癲癇預后較好，但也有認知功能損害的患兒，與既往的研究相仿。

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