神經內窺鏡技術在顱腦手術應用中的優化選擇

李 強，莫業和

（海南省農墾總醫院神經外科，海南 海口 570311）

神經內窺鏡技術是微創神經外科的一個重要組成部分，由于其拓展了手術者的視野，克服了常規顯微神經外科視覺上的死角，使手術過程更加精細，效果更好，而且患者的手術時間和住院時間明顯縮短，已經引起了越來越多神經外科醫生的注意。目前，該項技術已在國內大多數的神經外科醫療中心得到開展和應用。本文就神經內窺鏡技術在顱腦手術中的應用價值及其優化過程進行闡述。

1 神經內窺鏡系統的組成

1.1 內窺鏡 目前可用于神經外科手術的內窺鏡有許多類型，按內窺鏡的功能分為單功能鏡及多功能鏡，單功能鏡主要是指沒有工作通道僅有光學系統的觀察鏡；多功能鏡除了具有觀察鏡的功能以外，在同一鏡身還具有至少一個以上的工作通道，具有照明、手術、沖洗及吸引等多種功能。按內窺鏡所達到的部位不同分為：腦室鏡、腦鏡、髓內鏡。一般臨床上根據鏡身能否改變方向分為硬質鏡和彈性軟鏡兩種；硬質鏡為棱鏡光學系統，其優點是成像清晰，可配有多個工作通道，視角有0°、30°、70°不等；彈性軟鏡為光導纖維光學系統，最大的特點是鏡頭部分可被術者操縱改變方向，擴大了其應用范圍。彈性軟鏡直徑一般較硬性鏡小，可以進到腦池、蛛網膜下腔、硬膜內外間隙及脊髓腔隙，成像清晰度盡管不如硬質鏡好，但已達到較好的臨床使用效果。臨床使用神經內窺鏡時要根據手術的目的、所達部位不同采取不同類型的內窺鏡，以達到更佳的手術效果。

1.2 內窺鏡固定導向系統 神經內窺鏡手術要求安全穩定的固定系統，同時又要有可隨時調整內窺鏡方向和角度的靈活性能。它的優點是將術者的手從把持內窺鏡中解脫出來，以便進行其他繁瑣的手術操作，避免由于徒手操作易造成腦損傷的缺點。目前臨床最多使用的是立體定向導向弓把持系統，還有類似蛇形自動牽開器的固定系統。

1.3 附屬器械與設備 目前神經內窺鏡所匹配的顯微器械已多種多樣，滿足微創內窺鏡手術的基本器械包括顯微鉗、顯微剪刀、抓鉗、球囊導管等，止血工具有射頻單極、射頻雙極及激光。

1.4 錄像記錄與顯示系統 神經內窺鏡手術與顯微外科手術不同的是手術是在顯示屏上進行操作，而不是直接在顯微鏡下的手術部位。神經內窺鏡所觀察的腦內結構比顯微鏡下所見更具體、更細致。術中攝像和顯示系統包括攝像機、冷光源、高清晰度彩色監視器、錄像機及刻錄工具等[1]。

2 神經內窺鏡與顱腦手術的關系

2.1 神經內窺鏡在顱腦手術中的應用 神經內窺鏡最初是為治療腦積水而誕生的，目前經過多年的設備改進及技術探索，尤其與近年來快速發展起來“鎖孔”手術相結合，已能適應大多數腦室內、后顱窩及顱底的病變，治療的范圍也從單一的腦積水拓展至顱內動脈瘤、腦外腫瘤，甚至有人對腦內和脊髓的病變運用神經內窺鏡技術也進行了積極的探索。尤其對血管、神經比較復雜的鞍區病變，如垂體瘤、顱咽管瘤、前循環動脈瘤以及腦室內腫瘤的切除顯示出巨大的優越性[2-4]。

2.2 神經內窺鏡在顱腦手術中的應用價值

2.2.1 完善手術入路設計 目前神經內窺鏡不僅在常規開顱手術中廣泛應用，而且在對顱內深部病變的處理上是和“鎖孔”手術技術緊密結合在一起的。“鎖孔”入路是一種微創外科技術，主要是利用顱內自然的解剖間隙，到達病變所在部位和進行手術操作。“鎖孔”開顱雖然切口和骨窗小，但對顱內病變的暴露具有“門鏡”效應，即病變部位離骨窗遠的反而暴露范圍廣。在臨床上“鎖孔”手術有兩個重要特點：①手術器械沿著“鎖孔”入路進入顱內后，隨著器械的逐步深入，手術的視野和角度將逐漸擴大；②通過“鎖孔”途徑能夠看清楚手術入路遠處甚至手術對側相關的解剖結構，特別適合于顱底及腦深部病變的手術。而“鎖孔”手術的這兩個特征是和神經內窺鏡的使用密不可分的，沒有神經內窺鏡的使用是談不上完美的“鎖孔”手術的。

2.2.2 神經內窺鏡在“鎖孔”手術中的作用 “鎖孔”手術必須在顯微鏡下進行，但手術顯微鏡為單管狀視野，對于生長范圍較廣而且形態不規則的較大腫瘤或侵襲性的病變，盡管選擇了最佳的手術入路，也常常存在顯微鏡下難以發現的病灶死角，此時內窺鏡可發揮良好的輔助作用。因內窺鏡體積小，可按要求轉角、轉彎，其操作方向和深度可自由控制且配有多角度鏡頭，彌補了手術顯微鏡單管狀視野限制和存在“死角”的不足，可達到其視角無法達到的部位；同時內窺鏡下視角的擴大、操作范圍的增大不需要通過顱骨骨窗的擴大來實現，而且由于內窺鏡的使用增強了對顱內深部血管、神經和腦組織的保護，最大限度地保證了腫瘤的全切，也避免了過多地牽拉淺層結構，減少了對腦組織及重要結構的損傷，減輕了術后反應，降低了手術并發癥的發生，從而縮短了患者的住院時間，降低了總的住院費用，充分體現了神經內窺鏡技術在顱腦手術中的社會效益[4-5]。

2.3 神經內窺鏡在顱腦手術中的最優化體現

2.3.1 醫療實踐中的最優化原則 診療過程中的最優化原則，是指以最小代價獲得最大效果的診療決策，也叫最佳方案原則。主要內容包括：效果最好，安全無害，痛苦最小和耗費最少[6]。以患者為中心，最佳療效也就是患者得到了最合理最及時的診治；最小消耗是患者花費最低、受創最少、痛苦最小，這是醫生追求的方向。而最佳方案的抉擇關鍵則在于醫生對患者的高度責任感和自身的職業道德。

2.3.2 神經內窺鏡技術在顱腦手術中的最優化選擇 由于目前人們醫療保健意識的增加以及先進檢查設備的普遍應用，很多顱內病變得到早期發現，而患者對手術效果也提出了更高的要求。在適用的范圍之內，神經內窺鏡輔助的顯微外科手術尤其是“鎖孔”手術，補充了一些常規手術的不足，是目前的更佳選擇。不僅皮膚切口小，僅3～5 cm，幾乎不留瘢痕，而且開顱、關顱過程中失血少，甚至可做到無血開關顱；同時還大大節省了手術時間，開顱一般只需十幾分鐘；并且對腦組織損傷輕微，從而最大程度的減少了患者的身心痛苦。此外，由于其術后并發癥和致殘率的減少，住院時間縮短，藥費和其他治療費用降低，也在一定程度減輕了患者的經濟負擔。

3 神經內窺鏡技術及“鎖孔”手術在顱腦手術應用中的不足、誤區及對策

3.1 神經內窺鏡技術在顱腦手術應用中的不足 任何類型的手術技術都不會是完美無缺的，都有手術并發癥發生的可能，神經內窺鏡技術的應用也同樣存在這個問題。最常見的手術并發癥根據其造成神經功能損害的嚴重程度，分為輕度和嚴重并發癥。前者主要包括：發熱、低顱壓、術中小出血、顱內積氣等；后者主要包括：內鏡下難以控制的出血、腦脊液漏、顱內感染、腦室塌陷致硬膜下出血、結構的損傷等。其他少見并發癥尚有急性顱內壓增高致心動過緩、假性動脈瘤形成等[2，7]。

3.2 對神經內窺鏡技術在顱腦手術應用中認識的誤區和對策

3.2.1 矛盾是世界上普遍存在的現象 任何事物都是矛盾的集合體，神經內窺鏡技術在顱腦手術應用過程中亦存在大量的矛盾。首先，神經內窺鏡技術的應用，可以避免手術創傷，縮短手術及住院時間，減輕患者的經濟負擔，這是其有利的一面。但是，應用神經內窺鏡技術要求術者具有熟練操作神經內窺鏡的手術經驗并熟悉顱底和腦室系統顯微解剖和“鎖孔”入路內窺鏡解剖。因而，要根據具體情況應用該項技術。在條件不具備的情況下進行將會陷入誤區，給患者造成更大的傷害。其次，任何一種技術都不是完美無缺的，都存在著適應證的問題，神經內窺鏡輔助的“鎖孔”手術也同樣存在這個問題。“鎖孔”手術主要是通過蛛網膜下腔、腦池（基底池、縱裂池）和腦室等自然間隙切除病變，手術比較適合于顱底或腦深部腫瘤的切除以及動脈瘤的夾閉，如血供豐富、質地較硬、侵犯范圍較廣的腫瘤盡量不要采用“鎖孔”手術切除。

3.2.2 特殊和一般之間的關系 手術技術目前仍屬于經驗科學的范疇。但是，手術并非單純是以往經驗的積累，也非是以往經驗的重復。因為患者的病情是多變的，同一類疾病在不同的患者中可以有不同的特點和表現形式，所以我們需要用科學的思維方法發現手術操作過程中的特殊性和一般性，這樣才能在實際應用過程中，處理好偶然和必然、共性和個性的關系，發現事物的本質現象。“鎖孔”手術技術的應用存在顯著的個體化差異，只有精確的設計好具體個體的“鎖孔”入路和考慮解剖學的差異，真正體現出“鎖孔”入路的“鎖孔”功能，即不同部位、不同性質的顱內病變采用不同的“鎖孔”入路切除，以便選擇到達病變部位的創傷最小、效果最好的手術通道，從而達到手術的最優化選擇[4]。但是如果忽略了或不重視基本的顯微操作手術過程的一般特點，喪失了對人體正常組織的愛惜和保護，是不能稱之為完美的手術治療的。

4 小 結

神經內窺鏡技術的應用促進了顱腦手術效果的提高，減少了手術創傷，縮短了手術及住院時間，減輕了患者的經濟負擔，是一種值得進一步研究和推廣的手術方式。但真正值得注意的是要以患者為中心，辨證的看待神經內窺鏡技術應用過程中的利與弊，只有這樣才能真正實現神經內窺鏡技術在顱腦手術中的最優化選擇。

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