中醫藥治療糖尿病足臨床研究近況

馬 靜

(天津中醫藥大學第二附屬醫院糖尿病足科，天津 300150)

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一，也是糖尿病患者致殘、能力喪失的主要原因。在確診為糖尿病后，1年內5%的患者即有周圍血管病變的癥狀，隨訪12年后患病率增加到23%［1］，嚴重影響糖尿病患者的生活質量。全球糖尿病發病率的日益增長，給全人類的公共健康安全帶來了巨大的威脅。據預測到2030年，印度、中國、美國將成為世界上擁有糖尿病患者最多的國家，糖尿病患病率將達到4.4%［2］。患者數將由 2000 年的1.71億人增至 2030年的 3.66億人。糖尿病足潰瘍與壞疽是糖尿病的嚴重并發癥及糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一，10%的糖尿病患者患有糖尿病足潰瘍，15%以上將在其生活的某一時間發生足潰瘍或壞疽。14%～24%的糖尿病足潰瘍患者需要截肢。在非外傷性下肢截肢患者中，糖尿病足潰瘍患者所占比例超過一半［3］。如何促進糖尿病足的愈合，降低截肢率，是臨床研究重點。近年來，中醫藥療法在糖尿病足的治療上取得一定進展，綜述如下。

1 病因病機

糖尿病足的病機目前多認為是氣陰虧虛，瘀血阻絡，外感濕熱。王秀芝［4］認為糖尿病足多為消渴日久，久病多瘀，久病必虛，氣陰兩虛，經脈瘀阻，血行不暢，肢端失養，加之濕熱下注，熱毒血瘀，熱毒灼爍脈肉、筋骨而發為壞疽潰瘍，而成脈痹、脫疽。氣陰兩虛為其本，氣血瘀滯、絡脈瘀阻、濕熱火毒熾盛為其標，絡脈瘀阻、血行不暢為病機關鍵。闕華發等［5］認為糖尿病肢端壞疽發病與濕、熱、火毒、氣血凝滯及陰虛或氣虛關系最為密切，為本虛標實之證，其中正氣不足、氣陰兩虛為其本，氣血瘀滯、絡脈瘀阻、濕熱火毒熾盛為其標。劉彥等［6］認為糖尿病足的發病機制多為本虛標實，本多為氣虛、陰虛、陽虛，標實多為瘀血內阻、寒凝經脈、濕熱內生、熱毒熾盛。病機是消渴日久，脾腎兩虛，脾虛不主中州，腎虛不司氣化，水濕潴留;腎陰虧損，水不涵木，肝筋失養;濕性重濁，濕邪下趨，乘虛浸淫足筋，郁而化熱，致筋腐成疽。安峻青［7］認為糖尿病足的主要病機為肝之陰血虧虛，陰虛生內熱，肝失疏泄，氣血瘀滯，瘀血阻絡，氣血久郁亦化熱，熱瘀相合，血腐肉爛，故發為脫疽。纏雙鸞等［8］認為糖尿病足多為氣虛血瘀，經脈瘀阻，染毒成瘡。史奎鈞認為糖尿病足是在消渴脾胃虛弱、氣陰兩虛的基礎上，瘀血、痰濕、熱毒積聚，或陽虛，濕毒陷于下之變證［9］。

2 臨床研究

2.1 驗方專方治療 王秀芝［4］運用四妙糖足康治療糖尿病足43例。藥物組成:黃芪60 g，生地黃15 g，赤芍藥15 g，白芍藥15 g，玄參12 g，當歸15 g，牛膝 30 g，桃仁 10 g，丹參 15 g，葛根20 g，地龍 9 g，穿山甲珠 12 g，金銀花30 g，黃柏9 g，水蛭6 g。隨癥加減:痛甚加細辛3 g、制乳香6 g、制沒藥6 g、延胡索15 g;濕熱內蘊加蒼術15 g、黃連15 g;熱毒熾盛加連翹15 g、蒲公英20 g、紫花地丁15 g;肢體發涼加桂枝12 g、威靈仙15 g、肉桂9 g;新肉不生、久不收口加白及12 g、鹿角膠(烊化)9 g、黨參30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL分2次口服。對照組32例予鹽酸川芎嗪注射液160 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。2組均4周為1個療程。結果:治療組總有效率83.72%，對照組總有效率68.75%，2組比較差異有統計學意義(P ＜ 0.05)。李云霞［10］運用益氣活血通絡法治療糖尿病足50例。藥物組成:黃芪30 g，黨參10 g，桃仁10 g，紅花 10 g，赤芍藥10 g，絡石藤15 g，忍冬藤 15 g，雞血藤30 g，川芎10 g，郁金150 g，枳殼10 g，香附9 g，延胡索12 g。臨床隨癥加減:寒凝血脈加附子、肉桂;陰虛加玄參、生地黃;濕熱蘊毒明顯加蒲公英、金銀花、紫花地丁、黃柏;痛甚加沒藥、乳香等。上藥水煎取汁300 mL分2次溫服，每日1劑，30 d為1個療程，休息3 d，進行下1個療程，共3個療程。結果:治愈16例，顯效16例，有效14例，無效4例，總有效率 92.1%。高如宏等［11］運用自擬消渴通脈方治療糖尿病足32例。藥物組成:山茱萸12 g，金櫻子30 g，黃精 15 g，人參6 g，黃芪30 g，山藥 30 g，葛根30 g，丹參 20 g，雞血藤20 g，地龍12 g，川芎 10 g。每日1劑，水煎服。結果:總有效率 93.75%。鄧寶春［12］用補陽還五湯加味為基本方(生黃芪、川芎、地龍、牛膝、桃仁、紅花、赤芍藥、當歸、五味子、麥門冬、葛根、雞血藤)，隨癥加減治療糖尿病足63例。結果:總有效率90%。劉潤科［13］自擬當歸活血湯(當歸 50 g，赤芍藥50 g，丹參30 g，紅花 10 g，玄參 100 g，忍冬藤100 g)為主，隨癥加減治療糖尿病足31例。結果:臨床治愈 25例，好轉6例，總有效率100%。

2.2 中藥制劑治療 謝菁［14］運用紅花注射液治療糖尿病足潰瘍60例。基礎治療:常規糖尿病飲食;控制血糖應用皮下注射胰島素或安裝胰島素泵，以控制空腹血糖 6～7 mmol/L、餐后2 h血糖7～9 mmol/L為理想目標;病足潰瘍面作外科清創;根據潰瘍面分泌物做細菌培養和藥敏試驗選用敏感抗生素抗感染;同時給予甲鈷胺500 mg，每日1次肌肉注射;山莨菪堿20 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中緩慢靜脈滴注，每日1次靜脈滴注。紅花注射液60 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次。4周為1個療程。結果:顯效30例，有效21例，無效 9例，總有效率 85.0%。張硯華［15］運用川芎嗪治療糖尿病足40例。基礎治療:良好的飲食控制，每日注射胰島素控制血糖(以空腹血糖 6～7 mmol/L，餐后 2 h血糖 6～9 mmol/L為控制標準)，局部有膿腫或壞疽者手術切開引流或壞死組織清除;根據壞疽物或膿液培養結果選擇有效抗生素控制感染，禁用其他抗凝、擴血管、降脂和影響肝腎功能的藥物。川芎嗪120 mg加 0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日1次緩慢靜脈滴注，連用3周。結果:顯效35例，有效4例，無效1例，總有效率97.5%。

2.3 中藥外治 劉彥等［6］運用芒硝外敷治療糖尿病足40例。縫制清潔棉布藥袋，大小約13 cm×9 cm×2 cm，放入干燥芒硝200 g后封口。在常規治療基礎上局部消毒換藥處理(包括切開引流、清創、局部用過氧化氫和碘伏沖洗)，根據紅腫皮膚面積以1個或數個芒硝藥袋敷于皮膚紅腫處，注意露出潰瘍創面，用紗布固定，每日換藥袋2次。對照組41例在常規治療基礎上，局部消毒換藥處理(包括切開引流、清創、局部用過氧化氫和碘伏沖洗)，根據潰瘍面積、深度和分泌物量，予胰島素注射液4～8單位、鹽酸消旋山莨菪堿注射液10～30 mg、注射用硫酸慶大霉素8～24萬單位、甲硝唑注射液50～100 mL混合噴灑在無菌紗布上局部包裹濕敷，每日1～2次。2組均14 d為1個療程。結果:治療組總有效率97.5%，對照組總有效率87.8%，2組比較差異有統計學意義(P ＜ 0.05)。于小鳳等［16］運用渴疽洗方治療糖尿病足18例。基礎治療:①胰島素控制血糖(空腹血糖＜10 mmol/L);②根據細菌培養+藥敏試驗選用敏感抗生素;③改善微循環;④換藥:及時切開，行貫穿引流，間斷清創，每日換藥。渴疽洗方外洗方組成:大黃、烏梅、五倍子各30 g。上藥水煎后取2 000 mL，倒入清潔盆中，待藥液冷卻至40℃左右后浸泡患足，浸泡中逐漸加入熱水，使水溫維持在40℃左右，每次浸泡 30 min，每日 2次，泡腳后換藥。15 d為1個療程。若治療無效，潰瘍壞疽進行性加重則行截肢(趾)術。結果:顯效8例，有效7例，無效3例，總有效率83.3%。段玉紅等［17］運用中藥外洗治療糖尿病足(0級)18例。基礎治療:患者入院后首先予糖尿病飲食;使用胰島素控制血糖(使空腹血糖＜7 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L)，黃芪注射液、血塞通注射液改善微循環;對患者進行糖尿病健康教育知識，重點進行足部護理知識教育及降壓、降脂等對癥治療。加味黃芪桂枝五物湯外洗，藥物組成:黃芪 40 g，桂枝10 g，忍冬藤30 g，雞血藤 30 g，地龍 10 g，蘇木 10 g，姜黃10 g，白芍藥30 g，甘草3 g。加水共煎30 min，藥液溫度保持在38～40℃，然后將患足浸泡在藥液中，每次30 min，每日2次。結果:治愈5例，顯效8例，有效 5例，總有效率 100%。李占新［18］采用中藥七厘散外敷創面治療糖尿病足20例。給予胰島素治療控制血糖，外敷七厘散，每日2次。15 d為1個療效。結果:治愈10例，好轉8例，總有效率90%。

2.4 辨證論治 穆緒超等［19］以中醫辨證分型治療糖尿病肢端壞疽46例。寒凝血瘀、脈絡阻滯型方選黃芪桂枝五物湯合陽和湯加減;濕熱熾盛、郁毒內結型方選四妙勇安湯加減;氣陰兩虛、津傷血瘀型方選內補黃芪湯加減(藥物組成:黃芪、丹參、熟地黃、當歸、赤芍藥、白芍藥、茯苓、王不留行、川芎)。結果:治愈18例，顯效15例，好轉10例，無效3例，總有效率91.7%。曾良駒等［20］將糖尿病足分4型。氣陰兩虛兼瘀型，選用沙參麥冬湯、四陰煎等方劑;陰虛熱盛兼瘀型，選用生脈散、白虎湯、一貫煎等方劑;痰濕化熱兼瘀型，選用甘露消毒丹、二妙丸、五苓散類方劑;陰陽兩虛兼瘀型，選用桃紅四物湯、補中益氣湯、金匱腎氣丸。尹德海［21］總結糖尿病足的辨證應重視局部辨證，兼顧全身辨證。辨證分型共分6型，即血瘀阻絡型、陽虛陰寒型、瘀毒阻絡型、熱毒熾盛型、濕熱阻滯型和氣血不足、余邪未清型。血瘀阻絡型以補陽還五湯加味益氣通脈，活血化瘀;陽虛陰寒型用溫陽湯(藥物組成:熟地黃、鹿角膠、肉桂、姜炭、白芥子、麻黃、甘草)溫陽散寒，兼以通脈;瘀毒阻絡型以四妙活血湯(藥物組成:當歸、赤芍藥、丹參、牛膝、忍冬藤、玄參、天花粉、虎杖、大血藤、甘草、穿山甲珠、制乳香、制沒藥)加減化瘀解毒，通絡止痛;熱毒熾盛型用五味消毒湯加味清熱解毒，涼血;濕熱阻滯型用三妙散加減清熱利濕，活血解毒;氣血不足、余邪未清型用托里消毒湯或十全大補丸加減益氣活血，托毒生肌。史奎鈞將糖尿病足分為瘀血阻絡、陽虛毒陷、濕熱內蘊3型。瘀血阻絡型:治宜益氣通絡，活血化瘀，方用補陽還五湯合丹參飲加減;陽虛毒陷型:治宜溫陽通絡，托里生肌，方用陽和湯合當歸黃芪湯(藥物組成:黃芪、沙參、山藥、當歸、炒黨參、赤芍藥、地龍、牛膝、紅花、鹿角膠、丹參、桂枝)加減;濕熱內蘊型:治宜滋陰清熱，化膿排毒，方用四妙勇安湯合仙方活命飲加減［9］。李曉燕［22］將糖尿病足分3型辨證施治，配合清創及使用貝復濟、濕潤燒傷膏換藥。寒濕阻滯型:治宜溫經通絡，散寒除濕，藥用桃仁、紅花、當歸、川芎、生地黃、赤芍藥、黃芪等;濕熱熾盛型:治宜清熱利濕，化瘀解毒，藥用金銀花、蒲公英、野菊花、連翹、當歸、赤芍藥、白芍藥等;氣陰兩虛型:治宜益氣養陰，化瘀生津為主，藥用黃芪、黨參、當歸、白術、白芍藥、川芎、生地黃等。

2.5 中西醫結合 張朝暉等［23］用雙氧水及稀釋的絡合碘沖洗創面后，噴灑甘石創愈散(主要成分為爐甘石、血竭、麝香、乳香)，覆蓋厚度為1 mm，對出血或滲液較多的創面，覆蓋厚度為2～2.6 mm，并用無菌紗布包扎，每日或隔日換藥1次，共治療糖尿病足32例，總有效率 96.87%。夏祥敏［24］用消疽液(藥物組成:乳香、沒藥6 g，兒茶、紅花、川芎、白芷各12 g，當歸8 g，金銀花40 g，芒硝30 g，連翹15 g)置入2 500 mL溫水中，煎至500 mL后過濾高壓滅菌備用，使用時用無菌紗布浸泡，覆蓋潰瘍創面或填充竇道，治療糖尿病足30例。結果:顯效9例，有效15例，無效6例。賈建東等［25］采用感染創面切開引流后，外敷中藥祛腐靈、靈一、靈二等祛腐藥或外敷糜蛋白酶等，促進殘余壞死組織液化，傷口創面一般外用地榆油紗條、黃連膏紗條，待創面出現好壞分離時行壞死灶局部切除或行擴大切除，治療糖尿病足166例。結果:治愈 159例，治愈率95.86%。張健［26］對導師張庚揚教授中西醫結合治療糖尿病足壞疽經驗進行了總結，在西醫控制血糖、足量或聯合用藥有效抗生素控制感染，交替使用前列腺素 E1(凱時)、降纖酶、脈絡寧、燈盞花注射液、愛維治改善肢體血循環，對癥治療各種并發癥的基礎上，進行中醫辨證治療。將糖尿病肢端壞疽分為氣陰兩虛、濕熱毒盛、氣血兩虛3型并研制治療糖尿病肢端壞疽的消疽系列湯劑。分別治以益氣養陰、和營解毒、補益氣血之法。氣陰兩虛型予消疽1號方(藥物組成:黃芪、人參、石斛、玄參、當歸、牛膝、丹參、金銀花、苦地丁、連翹、白芍藥、白花蛇舌草);濕熱毒盛型予消疽2號方(藥物組成:知母、玄參、黃芩、萆薢、桃仁、紅花、當歸、牛膝、金銀花、白花蛇舌草、連翹、苦地丁);氣血兩虛型予消疽3號方(藥物組成:黃芪、當歸、川芎、赤芍藥、生地黃、皂角刺、人參、白術、茯苓、肉桂、苦地丁、金銀花、連翹、甘草)。蘇秀海等［27］用復榮通脈膠囊(由水蛭、地龍、全蝎、葛根、玄參、穿山甲珠、黃芪、牛膝、甘草等組成)加西洛他唑片治療糖尿病周圍血管病變76例，對照組76例單純用西洛他唑片100 mg，每日2次口服，2組療程均為3個月。結果:治療組顯效率59.4%，總有效率97.4%;對照組顯效率 39.5%，總有效率86.8%。治療組臨床療效明顯優于對照組(P ＜ 0.05)。李振英等［28］用中西醫結合內外合治糖尿病足43例。用西藥控制血糖，控制感染，改善循環。同時予中藥(熟地黃、黃芪、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、乳香、沒藥、地龍、雞血藤、牛膝)水煎服，日1劑。外治清創引流，外用生肌玉紅膏(由丹參、當歸、紫草、血竭、蜂蠟、冰片、香油組成)。結果:治愈26例，顯效9例，有效2例，無效6例，總有效率86%。

3 問題與展望

近年來中醫藥治療糖尿病足療效顯著，總有效率高，且可縮短病程，大大降低了糖尿病足的致殘率。但是，必須看到國內對糖尿病足的病名還沒有統一的認識，中西醫混雜、病名繁多;更為突出的問題是中醫診斷標準不明確、辨證分型標準各異、療效標準不統一，不同研究報道的療效之間缺乏可比性;臨床共同運用的中藥處方或成藥不多;實驗研究開展少;對中藥有效成分及治療作用機制研究較少，使選方用藥缺乏客觀依據等。因此，規范病名，結合現代流行病學和循證醫學研究方法，進行隨機、盲法、對照、多中心、大樣本的研究，統一診斷、辨證分型及療效評定標準，并積極深入開展中醫中藥作用機制的基礎實驗研究、篩選及研制高效、速效的專方專藥是今后開展深入的研究工作。

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