腦卒中患者防范跌倒的干預策略

霍建珊，張 丁，賈 婷，陳小妹

（中山大學附屬第三醫院康復科，廣東 廣州 510630）

腦卒中患者防范跌倒的干預策略

霍建珊，張 丁，賈 婷，陳小妹

（中山大學附屬第三醫院康復科，廣東 廣州 510630）

目的分析腦卒中患者跌倒原因，探討跌倒高危患者的干預策略效果。方法對128例跌倒高危患者實施干預策略，包括：提供安全的居住環境、加強防跌倒健康宣教、挫折教育訓練、加強特殊時段護理、增強下肢力量訓練和平衡能力訓練，療程為兩個月。結果對患者干預前后發生跌倒率進行對比，跌倒發生率減少43%。結論腦卒中患者的跌倒是多種因素相互作用的結果，通過有效的干預策略實施，可以減少腦卒中患者跌倒發生率，確保患者安全。

腦卒中；防范跌倒；干預策略

跌倒是指身體的任何部位（不包括雙腳）因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體[1]。跌倒輕者擦傷皮膚以及造成關節和軟組織損傷，重者導致四肢、脊柱和顱腦骨折，是嚴重威脅腦卒中患者生命安全的重要因素之一。腦卒中患者跌倒是多種因素相互作用的結果，針對患者跌倒的原因，如何制定防范措施，減少跌倒的發生率，已成為廣大醫護工作者研究的熱門話題。2010年1月至2011年1月我科對所有住院腦卒中患者進行跌倒高危評分，對評估總分＞45分的128例患者采取干預措施，收到滿意的效果，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 篩選跌倒高危病人 對每位因腦卒中入院的患者采用MORSE跌倒危險評估[2]，評估內容包括：①年齡≥65歲10分；②曾經跌倒25分；③超過一個醫學診斷15分；④使用助行器15～30分；⑤使用相關藥物，如鎮痛、鎮靜安眠、降壓、降糖等20分；⑥視覺障礙10分；⑦步態異常20分；⑧過于自信15分。評估總分＞45分者為高危病人。

1.2 一般資料 共篩選出128例高危病人，男86例，女42例，年齡43～86歲，中位年齡64.79歲；腦梗死97例，腦出血31例；高血壓105例；冠心病等心血管疾病36例，糖尿病53例；患側肢體肌力Ⅱ級39例，Ⅲ71例，Ⅳ級18例；平衡功能：Ⅰ級58例，Ⅱ級70例；跌倒危險評估＞45分128例，其中＞70分83例；入院后給予1～2個月的干預措施，所有患者排除有認知和意識障礙。

2 結果

本組患者干預前1～6個月曾經發生跌倒59例，其中5例患者曾發生過2～5次跌倒；干預后對患者進行調查，包括出院后隨訪1～8個月，跌倒發生率減少43%。

3 干預策略

3.1 提供安全的居住環境 有研究表明[3]，65歲以上的老年人有51%的跌倒發生與環境因素有關。通過對居住環境的改善，減少不安全因素，可降低患者跌倒的發生率。因此除了在患者住院期間提供安全的住院環境外，出院前也需對家屬提出相應的要求：①房間、座椅、浴室、坐廁邊安裝穩定的扶手，高度一般為75～80 cm，以備患者不時之需。②地板不應有凹凸或門檻，保持地面干凈、不潮濕，移開所有潛在危險的障礙物。③床及座椅離地不超過45 cm，以患者坐床沿雙腳能平觸地面為宜。④衛生間內鋪設有防滑墊、坐廁及淋浴凳子。⑤房間內應醒目懸掛防跌警示牌，隨時告知患者及家屬注意安全。

3.2 加強防跌倒健康教育 對跌倒高危患者，特別是有1次以上跌倒史的患者，床頭懸掛防跌倒警示牌，時刻提醒護士、陪護及家屬患者加強看護患者，加強防跌倒宣教：①要留陪人看護，告知患者不能擅自活動。②對于臥床、輸液的患者，將呼叫器及日常物品置于患者容易觸拿的健側，并告知患者需要幫助時使用呼叫器。③對有躁動的患者，告知患者不能翻越床欄下床，告知家屬床欄防護的作用。④能自主活動患者，告知要穿大小適合的防滑鞋，指導使用合適的助行器具。⑤穿脫鞋、襪、褲子應坐在床上進行，衣褲避免過長絆倒患者。⑥合并有多種基礎疾病如高血壓、冠心病、糖尿病者，容易發生一過性腦缺血而引起跌倒，建議做到醒后3 min無不適再起床，起床后3 min再站立，站立后3 min再行走。⑦天氣潮濕或下雨天禁止其下床及外出活動。本組患者經過護士多次防跌健康教育后，均能提高自我防范意識。

3.3 挫折教育訓練 腦卒中患者對自我能力的評價仍然停留在患病前的認知狀態，仍認為沒有什么事是自己做不了的，加上患病后由于存在平衡失調和肢體功能障礙，使患者常在做一些力所不能及的事情時發生跌倒。Gaebler[4]發現，58%的多次跌倒患者重復了其跌倒的方式，64%的多次跌倒患者是在同樣的場所再次跌倒。這足以證明大多數患者雖然多次跌倒，但由于對自我能力認知不足，沒有充分認識到危險行為所造成的危害。因此，我們通過對患者挫折教育訓練，使其能對自我能力進行正確評價。具體操作方法：在安全環境及兩名護理人員的保護下，測試患者獨自完成以下行為活動的能力，如：用患側和健側伸手取物；自行床椅間相互轉移；從坐到站起，再從站到坐的體位改變；站立位向左或向右側身往后看；原地向左或向右自轉1圈；讓患者彎腰從地上拾物；步行10 m；抬腿跨越障礙物等。患者在自我能力測試訓練中，通過事實驗證，讓患者明確知道哪些行為活動是有能力獨自完成的，哪些行為活動容易發生跌倒，禁止獨自完成。本組2例患者在出院后分別在第1和第4個月時，家人將其獨自留在家中無人照看發生跌倒；1例患者在出院后第7個月時不聽勸告，獨自上樓梯時發生跌倒。

3.4 加強特殊時段護理 腦卒中患者白天由于活動頻繁，如：散步、如廁、到功能訓練廳訓練或離開家屬獨自活動時容易發生跌倒；而夜間多是由于患者下床如廁時容易發生跌倒，因此加強這兩個時段的特殊護理，對防范和減少跌倒有重要作用。①只要患者四肢肌力和肌張力未完全康復，家屬都必須貼身陪伴，有文獻報道，腦卒中患者患側下肢的運動控制能力減低，更容易向患側摔倒[5]，所以家屬盡量站在患者患側看護，以防意外發生。②由于大多數患者存在足內翻，加上抬腿跨步動作不到位，容易發生絆倒，所以在患者步行時，護士要提醒患者步速要減慢，嚴格執行一步站穩后再邁腿走下一步。③對于平衡不穩的患者，要求使用四輪步行器，提高軀體的穩定性。④告知患者夜間禁止獨自下床如廁，避免如廁時因夜間照明不足、體位改變或服用安眠藥后頭暈導致跌倒。⑤家屬夜間陪睡在患者床旁，并將小便壺、大便盆放在床旁易拿取的地方，協助患者插上床欄。本組1例患者高血壓同時服用安眠藥，夜間不聽勸告獨自下床發生跌倒。

3.5 功能訓練 腦卒中可導致運動功能障礙，如肢體肌力下降、肌肉萎縮、關節運動受限、平衡功能障礙、肌痙攣、肌張力障礙、姿勢步態異常等，使患者的移動速度和控制能力下降，容易引起跌倒。肌力減退和平衡能力下降作為跌倒的危險因素已經被研究所證實[7]。本組由于大多是老年患者，合并有心血管疾病，因此，功能訓練的量和度要適宜，采取循序漸進的原則，避免患者過勞或過累，影響訓練效果和患者的信心。

3.5.1 下肢力量訓練 通過加強四肢肌肉力量的訓練，特別是下肢肌肉力量訓練增強肌力，有助于維持人體平衡功能，降低跌倒風險。徐琳峰等[8]的試驗結果顯示，最初2個月的抗阻力量訓練使65～75歲老年男女受試者的肌肉力量提高了30%，相當于扭轉了20年中由于年齡增長而出現的力量丟失。①臥位直腿抬高鍛煉：患者一側腿抬離床面20～25 cm，堅持10 s，然后放松，放下腿休息10 s，雙腿交替訓練，3～5次/d，10～15 min/次。②抗阻訓練：是利用抗阻器械，從最低阻力訓練開始，對患者進行坐位、伸膝與踝背跖屈訓練，30 min/次，2次/d，訓練過程根據患者的能力及耐受性逐漸加大抗阻訓練器械上砝碼的重量。③站斜床訓練：將患者綁縛在站斜床，應用電動站斜床將患者從30°～90°逐漸改變站立角度，訓練患者站立時下肢肌肉的力量，1～2次/d，15～20 min/次。④踩腳踏車訓練：患者坐于腳踏車上，將患者四肢分別固定在扶手和腳踏板上，根據患者的具體情況調節每分鐘轉速及腳踏的重量，1～2次/d，15 min/次。本組67例患者下肢肌肉力量較弱，在直腿抬高訓練初期給予膝下置枕，降低訓練難度；在抗阻訓練初期也給予扶托幫助。本組患者出院前3例患側肌力Ⅱ+級，36例患側肌力Ⅲ+級，84例Ⅳ+級，5例Ⅴ級。

3.5.2 平衡能力訓練 有研究表明，平衡訓練可以改善腦卒中患者的平衡和步行功能[9]，通過平衡及步態改善，減少跌倒的發生。①無支撐坐位的平衡練習，從靜態平衡過渡到動態平衡練習。②坐位起立平衡訓練：首先練習從靠背椅坐起，后過渡到從無倚靠的椅子坐起；其次由高椅逐漸降低椅面高度來增加訓練難度。③在平行桿內進行支撐下站立和無支撐站立靜態和動態平衡練習。④患者站立位穩定性增高后，減少支撐面，由雙腳支撐站立過渡到單腳支撐站立。⑤步行訓練：在平行桿內練習前進和后退步行，橫向移動，向患側方向橫向跨步，練習行走中進行突然止步、轉身、拐彎、跨越障礙物練習。以上平衡訓練遵循由易至難的順序，1～2次/d，15～30 min/次，具體還要根據患者的耐受情況制定訓練的時間和頻率。本組患者出院前平衡功能Ⅱ級29例，Ⅲ級99例。

[1]Gene F,Colin C,Sheila D,et al.Guidelines for the prevention of falls in peopie over 65[J].BMJ,2000,321(21)∶1007-1011.

[2]周君桂,李亞潔,范建中,等,臨床護士應用Morse跌倒評估量表情況分析[J].護理學雜志,2010,25(10)：35-38.

[3]Kallin K,J ensen J,Olsson LL,et al.Why the elderly falling residential care facilities and suggested remedies[J].Fam Pract,2004, 53∶41-52.

[4] Gaebler S.Predicting which patient will fall againand again[J]. Journal ofAdvanced Nursing,1993,18∶1895-1902.

[5]Hoark FB,Hlavacka F.Somatosensory loss increases vestibulospinal sensitivity[J].J Neurophysiol,2001,86(11)∶575-585.

[6]O’Loughlin JL,Robitaille Y,Boivin JF,et al.Incidence of and risk factors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly[J].Am J Epidemiol,1993,137(3)∶342-354.

[7]Lemmer JT,Hurlbut DE,Martel GF,et al.Age and gender responses to strength training and detraining[J].Med SciSports Exerc, 2000,32(8)∶1505-1512.

[8]徐琳峰,宋水江,楊丹丹,等.強化平衡功能訓練對腦卒中偏癱患者ADL及步行能力的影響[J].中風與神經疾病雜志,2007,24 (2)∶241.

R473.74

B

1003—6350(2011)16—144—03

霍建珊（1975—），女，廣東省廣州市人，主管護師，本科。

2011-04-26)

·護 理·