經頸前路空心螺釘固定治療齒突骨折

滕立初，陳 拓，陳滌新，溫科偉

（梧州市人民醫院骨科，廣西 梧州 543001）

樞椎齒狀突骨折臨床上常見，約占全部頸椎損傷的10%～15%[1]，隨著影像學技術的提高，CT的普及，越來越多的齒突骨折得到早期的診斷、及時的治療。2008年1月至2011年1月我院采用經頸前路AO空心螺釘內固定治療AndersonⅡ、Ⅲ型齒突骨折8例，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組8例，男6例，女2例，年齡25～86歲，平均45歲，均有明確外傷史，其中車禍撞傷5例，跌落3例；AndersonⅡ型7例，Ⅲ型1例；合并顱腦、胸外傷5例；骨折無移位2例，齒突骨折遠端及寰椎同時向前移位2例，向后移位4例；所有病例均有頸枕部疼痛、僵硬、活動受限癥狀；無任何神經癥狀者7例，有輕度脊髓神經癥狀者1例。

1.2 手術方法 術前對有移位的骨折病例均行顱骨牽引，2例無移位患者用頸圍固定制動，床邊X片檢查牽引后骨折復位情況，以便調節牽引方向及牽引重量，術前牽引3～14 d，平均5 d。手術在插管全麻下進行，仰臥位，肩后墊枕，頭頸后伸，持續顱骨牽引。無顱骨牽引病例僅用膠布固定頭部，用塑料圈塞入上下牙齒中保持張口狀態。術前觀察正側位，了解骨折復位情況，調節方向和牽引力，保持X線清晰見到齒狀突。于甲狀軟骨上緣偏右側做橫切口長5～6 cm，與血管鞘與內臟鞘之間鈍性分離達頸前筋膜，透視定位C2、C3間隙，用鵝眉鑿把C3前上緣中部鑿開一斜形骨道以便進針，并把C2前下緣突起咬平，于C2前下緣中點，用骨椎輕打出導針入孔點，帶齒的套筒導向器伸入切口頂住入針點，用1.5 mm的導針穿入套筒，套筒導向器用來控制導針進入的方向，側位片導向器向后上呈10°～15°角，正位片使導針位于齒狀突中軸線，使針能進入齒突末端。術者要保持導向器的穩定，C臂機反復觀察正側位，使導針穿入平齒狀突尖或留有2 mm骨質，證實導針位置良好后，空心鉆頭沿導針鉆孔，不要鉆平導針，以免退鉆頭時帶出導針，僅作入口處鉆孔即可，以利螺釘扭入，空心螺釘有自攻作用，可順利扭入，測量鉆入骨內導針的長度，選擇合適長度的AO空心螺釘，直徑為3.5 mm，放松牽引，沿導針扭入螺釘，扭緊螺釘，骨折端加壓，透視確認骨折復位滿意后，拔出導針，放置引流管，縫合傷口，術后頸圍固定保護6～8周，半年內不做頸部劇烈活動。

2 結果

本組8例均獲隨訪，最長18個月，最短6個月，平均13個月。骨折愈合時間7例為3～6個月，1例延遲愈合，術后8～9個月見骨痂生長。無螺釘松動、斷裂，無術中損傷現象。頸部疼痛不適于術后2～3個月消失，無旋轉功能受限，輕度脊髓神經損傷1例，能恢復正常。

3 討論

齒突是寰樞椎結構穩定的重要組織部分，齒突骨折后嚴重影響寰樞椎的穩定。齒突骨折常用Anderson分型[2]，Ⅰ型骨折為齒突尖部撕脫骨折，該型臨床上較少見；Ⅱ型骨折為齒突基底部骨折；Ⅲ型骨折為齒突骨折線累及到C2椎體。Ⅰ型、Ⅲ型骨折如能及時正確的保守治療，常能取得良好的療效。其中Ⅱ型骨折占單純性齒突骨折的70%左右，大多因頭部側屈暴力所致，因該處血供不佳，保守治療愈合率很低，常需要手術治療，方式有前路螺釘加壓固定和后路寰樞融合。后路固定以往使用鋼絲、椎板鉤，固定穩定性差，缺點多，近年來后路手術發展較快的C1、C2后路椎弓根釘棒系統內固定技術，穩定性可靠，并發癥少，已廣泛開展，缺點是創傷大，需植骨，手術技術要求更高，風險更大，寰樞融合后對頸椎活動范圍影響較大，頸椎旋轉功能喪失40%～50%，屈伸功能喪失10%[1]，給患者造成許多不便，特別是年輕患者，較難接受。故后路手術多用于治療陳舊性骨折。1980年中西忠行等首先報道經頸前齒突螺釘固定，其創傷小，內固定可靠，術后外固定簡單，愈合率高，重要的是愈合后可以恢復原來生理結構，對上頸椎的旋轉和屈曲功能幾乎不受影響，故為人們廣泛接受，其適應證是新鮮的Ⅱ型和淺Ⅲ型齒突骨折，特別是橫型的穩定型骨折；禁忌證包括術前未能復位者、骨折線為前下向后上的長斜形骨折不穩定骨折、粉碎性骨折、頸短、頸椎強直、桶狀胸、脊柱后突畸形等[3]。

手術注意事項：①術前牽引，需拍床邊X片保證確實能復位方能安排手術。②透視能清晰顯示齒突方可開始手術，側位顯示不成問題，關鍵是正位片，上下頜牙及后枕骨是阻擋因素，上下頜牙需張開固定，通過頭部屈伸把枕骨下緣調節至齒突尖上方，即可全程清晰顯示整個齒突及C1側塊。作者用50 ml注射針筒的尾部做成一個塑料圓筒塞入上下頜牙間，調好頭部位置保持牽引，寬膠布固定頭部，避免術中反復調整頭部位置。③導針的置入是本手術的難點，需用C臂X光機全程間斷的監測，最好有雙球管C臂機，或兩臺C臂機同時工作分開監測正側位，有助于減少偏差，縮短手術時間，如為單球管C臂，則需不斷變換位置，邊進少許邊變換位置觀察，此時術者固定導向器的手要穩定，盡量避免導針多次進出，形成太多的假道，所以要勤觀察。④用鉆頭攻絲及扭入螺釘時也要不斷觀察導針狀況，避免在攻絲和扭螺釘進入過程中把導針壓向頭部突破齒突進入顱內，造成嚴重后果。螺釘有自攻功能，鉆頭攻絲也可不攻，直接扭入螺釘，或只攻部分近端，以利螺釘的進入，攻入太深有可能把導針帶出，又要重新插入導針，影響螺釘的可靠性，攻絲或扭螺釘時一定保持與導針同一方向，否則易引起導針折彎，甚至出現折斷或拔導針困難等現象。⑤C3椎體前上緣要鑿開少許骨道，因為此處會阻擋螺釘尾部的前進，局部造成卡壓，螺釘進入困難或原地打轉，造成骨道松動固定無力的后果。⑥此手術要全程X光機不斷監測，醫生及患者X線暴露量較多，要注意防護盡量減少照射，減少手術時間，但絕不能因為害怕X線照射量大而盲目操作，可能會出現災難性后果。在自己掌控的情況下，結合適當的X線透視觀察，整個手術過程可以說是非常安全的。

前路空心加壓螺釘固定治療AndersonⅡ型齒突骨折較之后路C1、C2融合固定術有明顯優勢，創傷小，提供即時穩定性，術后戴軟頸圍即可，無需植骨，更重要的是可以保留正常的寰樞旋轉功能，骨折愈合率高，并發癥少，我們認為應作為AndersonⅡ型齒突骨折的首選方法。術前仔細選擇患者，術前良好的骨折復位、術中仔細操作、清晰的X線透視是手術成功和減少并發癥的重要因素。技術成熟后可明顯減少手術時間和X線曝光量。

[1]金大地,陳建庭,翟東濱,等.頸前路中空螺釘直接內固定治療齒突骨折[J].中華骨科雜志,1999,19(8):453.

[2]Anderson LD,D’Alonzo RT.Fracture of the ondontoid process of the ais[J].J Bont Joint Surg,1974,56:1663-1674.

[3]彭新生,陳立言,潘 滔.脊柱外科手術剖析[M].廣州:廣東科技出版社,2007:38-39.