肝內膽管結石156例手術治療效果觀察

伍海鷹，劉 寧

（海南省人民醫院普通外科，海南 海口 570311）

肝內膽管結石156例手術治療效果觀察

伍海鷹，劉 寧

（海南省人民醫院普通外科，海南 海口 570311）

目的總結并評價肝內膽管結石的外科治療效果。方法回顧性分析肝內膽管結石156例患者的資料，其中行肝葉（段）切除術39例，肝葉（段）切除＋膽管空腸Roux-en-y吻合術11例，肝葉（段）切除+膽總管切開取石術11例，膽總管切開取石+膽管空腸Roux-en-y吻合術27例，膽總管切開取石＋T管引流術68例。結果總治療優良率為91.1%，并發癥率為7.7%，死亡率為0.6%，結石殘石率為14.8%。結論解除梗阻、去除病因是治療肝內膽管結石的基本原則，選擇合理的手術方式，可有效提高治療效果，降低并發癥發生率及殘石率。

肝內膽管結石；肝切除術；療效

肝內膽管結石是指發生于肝管匯合部以上的肝管內結石，是我國常見的膽道疾病，其病程長，反復發作，手術難度大，殘石率高。如何取盡結石、減少殘石率、降低手術并發癥、預防復發一直是膽道外科的重點和難點[1]。本文總結我院2001年3月至2009年9月采用外科手術治療的肝內膽管結石156例，對其療效做進一步的探討，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組156例，男70例，女86例，男女比例1：1.2，年齡20～88歲，平均55歲。主要癥狀為右上腹痛138例（88.5%），發熱97例（62.2%）、黃疸80例（51.3%），主要體征為肝區叩痛、右上腹壓痛、鞏膜黃染等，病程3個月～20年，有膽管炎病史者87例(55.8%)，既往有1次膽道手術史者25例（16.0%），2次者13例(8.3%)，3次者 5例(3.2%)。Child肝功能分級其中A級96例(61.5%)，B級60例(38.5%)。首次術式：膽囊切除、膽總管切開取石、膽總管空腸Roux-en-y吻合及膽總管探查+肝部分切除。術前均經B超、CT或MRCP等影像學檢查確診并明確結石分布情況，通過手術探查證實有肝內膽管結石，合并肝外膽管結石者108例(69.2%)；合并膽囊炎48例(30.8%)；合并膽道感染38例(24.4%)。

1.2 肝內膽管結石分型 本組156例，其中單純左肝內膽管結石例45例（28.8%），單純右肝內膽管結石36例（23.1%），左右肝內膽管結石75例（48.1%）；合并膽囊結石37例（23.7%），合并膽總管結石82例（52.6%），合并膽管狹窄63例（40.4%）。

1.3 手術方法 ①膽囊切除+肝葉（段）切除術39例（25.0%），其中左肝外葉切除25例（16.0%），左半肝切除4例（2.6%），右肝部分切除5例（3.2%），多區肝葉（段）切除5例（3.2%）。②膽囊切除+肝葉（段）切除＋膽管空腸Roux-en-y吻合術11例（7.1%）。③膽囊切除+肝葉（段）切除+膽總管切開取石術11例（7.1%）。④膽囊切除+膽總管切開取石+膽管空腸Roux-en-y吻合術27例（17.3%）。⑤膽囊切除+膽總管切開取石＋T管引流術68例(43.6%)，其中包括膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術28例(17.9%)。

1.4 療效判斷 優：手術治療與術后經膽道鏡取石治療后，患者無明顯腹痛、惡心、嘔吐、發熱、黃疸等癥狀；差：仍有上述癥狀發作；良：介于優與差之間。

2 結果

2.1 術后并發癥 本組中術后發生各種并發癥12例（7.7%），其中膽漏3例（1.9%），膈下膿腫1例（0.6%），肝功能衰竭1例（0.6%），肺部感染2例（1.3%），切口感染4例（2.6%），傷口裂開1例（0.6%）。術后圍手術期死亡1例（0.6%），死亡原因：急性肝腎功能衰竭。

2.2 隨訪情況 本組156例患者，有135例患者經門診復查和電話獲得3個月～3年的隨訪，總體隨訪率為86.5%。其中優68例(43.6%)，良55例（35.3%），差12例（7.7%），優良率為91.1%，術后殘余結石20例（14.8%），經術后膽道鏡取石治愈16例（11.8%），再次手術4例（3.0%）。

3 討論

3.1 手術準備 術前行B超、經皮肝穿刺膽道造影（PTC）、逆行內鏡胰膽管造影術（ERCP）、CT、磁共振（MRI、MRCP）等檢查以了解膽道結石分布及膽管狹窄、擴張部位。同時應詳細詢問病史，明確既往手術史、手術方式等，積極糾正患者的水電解質代謝紊亂的問題后再行手術。

3.2 手術方式的選擇 選擇合理的手術方式對肝內膽管結石的治療效果至關重要，影響手術方式選擇和治療效果的因素包括結石在肝內分布的范圍、數量，有無膽管狹窄、肝臟的病理改變等[2]，因此應根據術前影像學檢查或術中再診斷（B超、膽道造影）了解肝內膽管的分布、膽管狹窄和擴張的情況，選擇不同手術方式。肝內膽管結石的基本術式：膽管切開取石、肝切除和肝膽管空腸吻合。①單純的膽管切開取石，即使取凈結石，但未解除膽管狹窄等病變，易致膽管炎或結石復發[3]。由于術中常較難徹底弄清肝膽系的全面情況，術后殘石率較高，常需后續治療，包括再次手術，故只適用于少數較單純病例。但是隨著膽道鏡取石技術的提高，術中膽道鏡可以精確了解肝內膽管結石的位置、數量及膽管狹窄的情況，并進行取石、擴張膽管等操作，減少了殘石率，術后膽道鏡可取凈殘留結石[4]，使肝內膽管通暢。本組對無明顯膽管狹窄的78例患者施行單純膽總管切開取石＋T管引流術，通過術中、術后膽道鏡取石，獲得理想的效果。本組術后殘余結石20例，經膽道鏡治愈16例，需要再次手術者只有4例。膽道鏡操作簡易、效果確切、安全性好，符合微創理念，在肝內膽管結石治療中具有獨特的重要價值[5]。②肝切除以去除病灶為核心，對局限于某一肝葉（段）的膽管結石，首選肝葉或肝段切除，肝葉或肝段切除切除是徹底處理結石及狹窄的較好術式[6]。本組病例中對于局限型膽管結石39例采用肝葉（或肝段）切除術后均取得了良好的效果。對肝內膽管廣泛結石的病例可采用多區肝段部分切除。這既有利于取盡肝內結石，以解除梗阻及暢通引流，又有利于清除多處病灶，切除肝實質少，能有效的保護肝臟功能。本組病例中復雜的肝內膽管結石，采用了多區肝葉（段）切除+膽管空腸Roux-en-y吻合術，均取得了良好的效果。

總之，經過合理的選擇術式，本組術后隨訪135例患者，總體優良率達到了91.1%，取得了良好的效果。“解除梗阻，去除病灶，通暢引流”作為本病最基本治療原則，其中解除梗阻或膽管狹窄是手術治療的關鍵。充分利用先進的診療技術，選擇合理的術式，可有效提高治療效果，降低并發癥及殘石率。

[1]楊東山,陳錦俊.肝內膽管結石640例外科治療及隨訪結果分析[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(3):170-174.

[2]李年豐,張陽德,劉 恕,等.肝內膽管結石的手術治療(附325例報告)[J].中國現代醫學雜志,2004,14(18):87-89.

[3]涂發玖,劉少均,秦 智.肝葉切除治療肝內膽管結石并膽管狹窄的療效分析[J].腹部外科,2002,15(2):115.

[4]Zhou Z,Tu XY.Clinical analysis on curative effect of surgical treatment for hepatlithiasis in 65 cases[J].China Med Eeng,2007,15(6):517-519.

[5]華科俊,陸才德,吳勝東,等.肝葉（段）切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石[J].現代實用醫學,2008,20(4):292-293.

[6]黃繼續,陳小健.肝葉切除治療肝內膽管結石體會[J].肝膽外科雜志,2008,16(2):125-126.

Surgical treatment for 156 cases with intrahepatolithiasis

WU Hai-ying,LIU Ning.Department of General Surgery,People’s Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the result of the surgical treatment on patients with intrahepatolithiasis.MethodsThe clinical data of 156 patients with hepatolithiasis were reviewed and analyzed retrospectively.39 cases

hepatolobectomy(hepatic segmentectomy),11 cases received helatolobectomy(hepatic segmentectomy)plus Rous-en-Y cholangiojejunostomy,11 cases received hepatolobectomy(hepatic segmentectomy)plus choledochotomy and calculus removal,27cases received hepaticolithotomy plus Roux-en-Y cholangiojejunostomy and simple choledochotomy and calculus removal plus T-tube drainaged in 68 cases.ResultsThe overall sufficient or complete remission rate was 91.1%,the postoperative complication rate was 7.7%,the surgical mortality rate was 0.6%and the residual stone rate after operation was 14.8%.ConclusionIt is essential to release obstruction and remove the cause in the treatment of hepatolithiasis.The patterns of operation should be chosen according to different situation,to improve surgical results and lower postoperative complication rate.

Intrahepatolithiasis;Hepatectomy;Cutative effect

R657.4+2

A

1003—6350（2011）10—097—02

伍海鷹(1971—)，男，海南省海口市人，副主任醫師，本科。

2011-03-07）